影像科普：冠脉造影&冠脉CTA适应症选择

影像科普：冠脉造影&冠脉CTA适应症选择

冠脉造影和冠脉CTA是两种常用的评估冠状动脉状况的检查方法。本文详细介绍了这两种检查方法的优缺点、操作过程、报告解读以及禁忌症和替代检查方案，帮助医生和患者根据具体情况做出合理的选择。

两种检查优缺点

冠脉造影的优点

• 准确性高：被视为诊断冠心病的“金标准”，能清晰、详细地显示冠状动脉的狭窄程度、病变位置和形态，对微小病变的诊断更精准。例如，对于复杂的冠状动脉病变，如多支血管病变、分叉病变等，冠脉造影能准确评估，为治疗提供可靠依据。
• 可同时治疗：如果在检查中发现严重狭窄，可立即进行介入治疗，如放置支架。比如，患者在造影时发现血管严重狭窄，医生可以当场决定并实施支架置入手术，及时缓解病情。

冠脉造影的缺点

• 有创性：需要将导管插入动脉，可能导致出血、感染、血管损伤等并发症。像有些患者在术后可能会出现穿刺部位的血肿或动脉夹层。
• 风险较高：对身体条件要求较高，不适合身体极度虚弱或有严重基础疾病的患者。比如，患有严重心衰的患者进行冠脉造影的风险会明显增加。
• 费用较高：包括手术费用、耗材费用等，整体花费相对较大。

冠脉CTA的优点

• 无创性：仅需静脉注射造影剂和进行CT扫描，患者接受度较高。对于害怕有创操作的患者来说，更容易接受冠脉CTA检查。
• 安全性高：风险相对较低，一般不会引起严重的并发症。
• 快速便捷：检查时间相对较短，患者准备工作相对简单。

冠脉CTA的缺点

• 准确性稍逊：对于一些微小血管病变和狭窄程度的判断可能不如冠脉造影准确。例如，对于狭窄程度在50%左右的病变，冠脉CTA可能存在一定的误判。
• 受心率等因素影响：如果患者心率过快或心律不齐，比如房颤、频发早搏等，会产生伪影干扰，可能会影响图像质量和诊断准确性。比如，心跳超过70次/分钟时，图像可能会出现伪影。检查时需要把心率控制在70次/分以下。存在频发早搏或房颤等情况，即使是用双源螺旋CT或320排CT扫描，失败的风险也比较大。
• 造影剂用量较大：可能增加造影剂相关不良反应的风险。

女，8岁，川崎病患儿，左冠状前降支动脉瘤

女，78岁，术前检查，左前降支近段管壁混合斑块，管腔中度狭窄，右侧冠状动脉中段管壁非钙化斑块，管腔中度狭窄

冠脉CTA的报告解读

冠脉CTA报告上常出现的词汇“斑块”，冠脉CTA对斑块成分分析是根据CT值来界定的：

• 脂质斑块：CT值＜0HU
• 纤维斑块：CT值：20至30HU
• 钙化斑块：CT值：500至1000HU

一般脂质斑块和纤维斑块较难区分，放射科医师常用“纤维脂质斑块”或“软斑块”来泛指非钙化的斑块，同时具有纤维脂质和钙化成分的斑块，为“混合斑块”，又叫做“粥样斑块”。如果冠脉出现斑块，可能会导致血管相应的狭窄，狭窄程度是根据什么来判断的呢？

目前，国际上通用的管腔狭窄标准有6个分级（直径测量法）。

• 正常：无斑块，无狭窄；
• 轻微：有斑块，狭窄＜25％；
• 轻度：有斑块，狭窄25％至49％；
• 中度：有斑块，狭窄50％至69％；
• 重度：有斑块，狭窄70％至99％；
• 闭塞：100％狭窄。

选择依据

1. 检查的准确性

• 冠脉造影被认为是诊断冠心病的“金标准”，能够更清晰、直观地显示冠状动脉的狭窄程度、病变位置和形态。例如，如果患者症状典型且高度怀疑严重冠状动脉病变，冠脉造影能更准确地评估。
• 冠脉CTA对于判断较大血管的狭窄程度准确性也较高，但对于一些微小血管病变可能不如冠脉造影。

2. 侵入性与耐受度

• 冠脉造影是一种有创检查，需要将导管插入动脉，可能会引起一些并发症，如出血、感染等，心理承受能力较强，愿意接受更准确检查的患者，可能会选择冠脉造影。
• 而冠脉CTA是无创的，仅需要静脉注射造影剂和进行CT扫描。有些患者对疼痛、侵入性操作非常恐惧或敏感，可能更倾向于选择无创的冠脉CTA。

3. 风险

• 由于冠脉造影的侵入性，其风险相对较高。比如，对于高龄、基础健康状况较差的患者，冠脉造影的风险可能需要更谨慎评估。
• 冠脉CTA风险较低，但对造影剂过敏的患者需要注意。

4. 病情迫切性和整体健康情况

• 如果病情相对稳定，但又需要排除冠心病，冠脉CTA可作为初步筛查，提供一定的参考信息。例如身体的整体健康状况差，患有多种基础疾病，如严重的肝肾功能不全、心功能衰竭等，或者身体较为虚弱的患者，冠脉CTA的无创性可能更安全。患有慢性肾衰竭的患者，造影剂的使用可能会加重肾脏负担，此时冠脉CTA是更优选择。
• 而对于需要立即明确诊断并进行介入治疗干预（如放置支架）或已经明确需要手术治疗的患者，冠脉造影是首选。例如患者经常出现严重的胸痛、呼吸困难，且症状持续不缓解，高度怀疑有严重的急性心肌梗死，冠脉造影可能更适合，能快速准确地明确诊断并指导治疗。

5. 费用

• 冠脉造影的费用通常比冠脉CTA高。经济条件有限的患者可能会首先考虑费用相对较低的冠脉CTA。

操作过程

冠脉造影的操作过程

1. 术前准备

• 患者需要禁食禁水一段时间。
• 医生会详细询问病史、进行体格检查，完善相关的实验室检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能等。
• 向患者及家属解释操作过程和可能的风险，并签署知情同意书。

2. 局部麻醉

• 在患者的手腕（桡动脉）或大腿根部（股动脉）进行局部麻醉。

3. 动脉穿刺

• 用穿刺针穿刺动脉，成功后插入导丝和导管。
• 例如，通过桡动脉穿刺，将导管沿着动脉逐渐推进至冠状动脉开口处。

4. 注入造影剂

• 通过导管向冠状动脉内注入造影剂。

5. 影像学检查

• 在X光透视下，观察造影剂在冠状动脉内的流动情况，记录影像。

6. 撤出导管

• 检查完成后，撤出导管，对穿刺部位进行加压包扎止血。

冠脉CTA的操作过程

1. 术前准备

• 患者需要去除身上的金属物品。
• 可能会要求患者控制心率，必要时使用药物。

2. 建立静脉通道

• 通常选择上肢的静脉，插入留置针。

3. 扫描前准备

• 患者躺在CT检查床上，保持正确的体位。

4. 注入造影剂

• 通过留置针快速注入造影剂。

5. CT扫描

• 患者在机器内保持不动，CT设备对心脏部位进行快速扫描。

6. 图像重建和分析

• 扫描完成后，计算机对获取的数据进行重建和分析，生成冠状动脉的图像。

需要注意的是，无论是冠脉造影还是冠脉CTA，具体的操作过程可能会因医院设备、医生经验以及患者的个体情况而有所不同。在检查前，患者应与医生充分沟通，了解检查的细节和注意事项。

冠脉CTA或冠脉造影禁忌症与替代检查

无论是冠脉CTA或冠脉造影检查，均需使用含碘的造影剂(经肾脏排泄)，因此对于造影剂过敏者或严重肾脏疾病者禁忌。

冠脉造影检查要求患者能够保持较长时间平卧，因此严重脊柱畸形、背部外伤以及严重心功能不全无法耐受手术者禁忌。

此外，冠脉造影需要穿刺动脉与常规抗血小板、抗凝治疗，因此存在凝血功能异常、血小板减低者相对禁忌。而冠脉CTA除过对造影剂无过敏和肾功能相对正常要求以外，对于心率也有一定要求，心率过快或伴有频发早搏或房颤者不建议冠脉CTA检查，否则影响重建后成像质量。

对于不适合进行冠脉造影和冠脉CTA检查的患者，还可以考虑以下心血管疾病的检查：

1. 心血管磁共振成像（CMR）

• CMR可全面评估心脏的结构、功能、心肌灌注和组织特征。假设患者存在心肌梗死，CMR 可以准确判断梗死的范围和心肌活性。
• 磁共振血管成像（MRA）：利用磁场和无线电波生成血管的图像，能提供有关心血管结构和血流的信息。例如，对于一些对造影剂过敏或肾功能不全的患者，MRA 可以在不使用碘造影剂的情况下评估大血管的情况。

2. 心脏超声检查

• 冠状动脉内超声（IVUS）：通过导管将微型超声探头送入冠状动脉内，直接观察血管壁的结构和斑块情况。比如，对于一些冠状动脉病变复杂、需要更详细评估斑块性质的患者，IVUS 可以提供更精确的信息。
• 心脏多普勒检查：可以评估心脏的结构和功能，如心室大小、心肌厚度、心脏收缩和舒张功能等。比如，通过观察室壁运动异常，间接提示可能存在的冠状动脉供血不足。

3. 心肌核素显像

• 注入放射性核素后，通过显像观察心肌的血流灌注情况，判断是否存在心肌缺血。假设患者有冠状动脉狭窄，在核素显像中会显示相应供血区域的放射性摄取减少。

4. 血管内皮功能检测

• 如血流介导的血管舒张功能检测，评估血管内皮的健康状况。这有助于早期发现心血管疾病的风险。

5. 血液动力学监测

• 包括中心静脉压监测、肺动脉压监测等，了解心脏的负荷和功能。

6. 心导管检查（非造影）

• 测量心腔内的压力、血氧含量等，间接推断心血管的功能和病变。

7. 心电图（ECG）

• 包括常规心电图和动态心电图。常规心电图可以检测心脏的电活动，发现心肌缺血、心律失常等问题。例如，心肌梗死患者可能会在心电图上表现出特征性的 ST 段抬高或压低。动态心电图则能长时间监测心脏电活动，有助于发现阵发性的心律失常或无症状的心肌缺血。

8. 运动负荷试验

• 如平板运动试验或踏车运动试验。在运动过程中监测心电图、血压等指标的变化，以判断是否存在心肌缺血。比如，运动后心电图出现 ST 段压低，提示可能存在冠状动脉疾病。

9. 血液检查

• 检测心肌损伤标志物，如心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等，有助于诊断心肌梗死。还可以检查血脂、血糖等指标，评估心血管疾病的危险因素。

医生会根据患者的具体病情、身体状况和检查的可行性，选择最合适的检查方法来诊断和评估心血管疾病。