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腕舟骨骨折的分型、诊治和 4 种手术步骤，看看你还有什么不懂的？

创作时间:

作者:

@小白创作中心

腕舟骨骨折的分型、诊治和 4 种手术步骤，看看你还有什么不懂的？

引用

来源

http://www.carewayer.com/nd.jsp?fromColId=-1&id=9067&_ngc=-1

腕舟骨骨折是腕骨中最常见的骨折类型，也是上肢最容易出现坏死和骨不连的骨折。本文将为大家详细整理腕舟骨骨折的诊治技巧，包括临床解剖、血液供应、诊断方法、分型系统、治疗方法以及手术步骤，以帮助医疗专业人士更好地理解和处理这类骨折。

舟骨骨折的临床解剖

舟骨位于近排腕骨的桡侧，是小而不规则的 S 型管状骨，完全位于腕关节内，与腕的长轴和水平轴均成 45° 的平面。

舟骨 80% 以上的表面是关节软骨面，起着腕中关节的「桥梁」作用，连接并同步近远排腕骨的活动。舟骨的运动包括近端旋转和远侧滑动，同时提供腕中关节的稳定性。

血液供应

舟骨骨不连常常归因于逆行血供。有两支桡动脉血管穿支通过软组织附着点为舟骨供血。

舟骨血液供应。1. 桡动脉的背侧舟骨分支进入舟状骨的背脊，并供应舟状骨的近端三分之二。2. 桡动脉的掌侧舟状骨分支供应舟状骨的远端三分之一。

1、背侧支：

通过小孔沿着螺旋凹槽和舟骨背侧边缘进入，提供舟骨近端 70%~80% 的血供，包括舟骨近极。

2、掌侧支：

通过舟骨结节进入，供应剩余舟骨远端 20%~30% 的血液供应。需要注意的是舟骨腰部有极少或没有穿支血管。并且，在近端背侧的软骨区或舟月韧带没有血管穿支穿过。

舟骨骨折的临床检查和诊断

舟骨骨折的诊断是由病史、体征和影像学检查来综合评估。大部分患者表现为伸直位跌倒后腕部疼痛，急性期常出现舟骨周围区域广泛的疼痛、肿胀、瘀斑和压痛。

1、症状、体征

患者有腕部过伸外伤史，主诉为腕部桡侧疼痛，伴随舟骨周围区域鼻咽窝（ASB）的局限性压痛。

图源：《奈特骨科疾病彩色图谱》

舟骨骨折体征没有足够的敏感性和特异性。ASB 压痛敏感性高，不具备特异性，疑似舟骨骨折患者的研究中，压痛的敏感性为 90%、特异性为 40%, 舟骨结节压痛的敏感性为 87%、特异性为 57%。

3、影像学检查

标准的腕部正侧位片对许多舟骨骨折无法诊断。

(A) 最初的前后位 X 线片正常，（B）半个月后发现有轻微的皮质破坏（箭头）。2 个月后，在 (C) 前后片上出现轻微的囊性（箭头）改变。

超声诊断舟骨真性骨折的敏感性和特异性取决于操作者水平，不确定性较高。因此，建议将 CT 诊断应用于疑似舟骨骨折的诊断。但对疑似的舟骨骨折，MRI 是的检查手段。

MRI 显示骨不连，CT 扫描显示囊性骨不连。

舟骨骨折分型

舟骨骨折的几种分型系统如下：

Russe 分型

AO 分型

Herbert 与 Fisher 分型

Mayo 分型

1、根据骨折线倾斜方向分类：

Russe 分型可预测骨折的不稳定性；例如，垂直斜形骨折。

AO 分型将骨折分成简单的解剖位置骨折（远极、腰部、近极）和粉碎骨折。

2、舟状骨骨折的赫伯特分类系统：

该系统将骨折分为稳定型损伤（A 型）和不稳定型损伤（B 型）。

A 型骨折更适合非手术治疗；

B 型损伤需要手术治疗。

C 型损伤是延迟愈合，手术干预与植骨治疗。

D 型损伤是最难治疗的损伤，需要与植骨一起进行手术固定。

3、Mayo 分型：

有人认为，对于指导治疗最有用的分型是 Mayo 分型，特别是分离移位的骨折。骨折不稳定标准如下：

骨折分离移位大于 1 mm

侧位舟骨内角大于 35°

骨质缺失或粉碎骨折

骨折错位

近极骨折

DISI 畸形（近排腕骨不稳：舟骨倾向于掌侧，月骨倾向于背侧）

月骨周围骨折脱位

舟骨骨折治疗方法

1、可疑舟骨骨折

如怀疑舟骨隐匿性骨折，可先行夹板或石膏托前臂制动 1~2 周后，再行评估。

Colles 石膏：肘关节下石膏，拇指的 MCP 关节左侧游离，手腕保持中立位置。

经过严格的保守治疗，如局部疼痛较前明显减轻，那么舟骨骨折的概率也明显下降。

如果仍不能排除骨折可能（通过与患者的沟通），且复查舟状骨平片仍提示正常，可继续行石膏或夹板制动（6 周石膏夹板固定在影像学上提示正常的舟骨是足够的）, 或者通过进一步影像学检测（CT 或 MRI）用于排除骨折，以避免长时间的制动。

2、舟骨结节骨折

对于舟骨结节部骨折，建议先行 3~4 周夹板固定后行主动功能锻炼。

3、无移位的舟骨骨折

我们建议前臂石膏固定作为无移位舟骨骨折的保守治疗标准。

舟骨石膏：肘关节下石膏，拇指外展，MCP 关节固定，使 IP 关节游离，手腕背屈 10°

如果怀疑存在骨折移位，特别是骨折端移位，需要行 CT 扫描。

确定无移位后，石膏固定 8~10 周。期间定期复查

X 线片。恢复正常运动及手部劳动则需更长的时间，一般需要经过 4~6 个月治疗直到有明确影像学检查提示骨愈合。

「舟骨石膏」固定后，手部功能并没有丧失多少。(a) 在手机上发短信。(b) 使用电脑鼠标。(c) 在电脑键盘上打字。

4、不稳定和（或）移位的舟骨骨折

如果舟骨有任何分离或成角移位，建议行关节镜辅助下内固定或切开复位内固定治疗，即使骨折为嵌插稳定，也应该进行手术治疗。

最近的一项系统回顾研究表明，通过保守治疗，有移位的舟骨骨折与无移位骨折相比其骨不连发生率高达 4 倍，而有移位舟骨骨折如不行手术治疗其骨不连发生率可能升高至 17 倍。

手术治疗

对于无移位或轻度移位的骨折，经皮固定优于切开复位内固定术，愈合率更高，功能恢复更快，但要注意减少手术并发症。例如，瘢痕，复杂区域疼痛综合征（CRPS）。不论是切开、还是闭合，均可以通过掌侧或背侧入路进行。

1、经皮内固定技术

①背侧经皮舟骨螺钉固定技术

极度屈曲手腕，在李斯特结节处通过挤压舟骨远端骨折块闭合复位。

手腕下垫卷团手术巾上，并过度屈曲，这样舟状骨就可以沿着其长轴进行成像。舟状骨透视显示为一个圆圈（箭头环绕着舟状骨）。拇指略呈外展，不会干扰成像。

如果闭合手法复位失败，需要在骨折块的近端和远端置入克氏针，并通过克氏针操纵杆操作复位。透视检查确认复位成功后，经皮切口置入导针。

空心螺钉的导丝位于圆的中心。术中图像显示进针点在 Lister 结节以远偏尺侧。然后钻入导针，确定将导针放置在舟状骨的长轴中心。做一个小切口，软组织进行钝性剥离。用剪刀的尖端与舟状骨接触的图像可以确定软组织彻底清除。然后测量导线，以选择正确的螺钉尺寸。然后将导针穿过软骨，以防止它随空心钻退出。通过导针拧入螺钉。

手腕弯曲，导丝的方向对准拇指的纵轴，然后纵向沿舟骨的中心轴置入导针。通过前后位（AP），侧位和斜位透视确认导丝位置并测量导丝长度。最后，置入螺钉。

注意垂直于骨折线（箭头）的导针（F1）和螺钉（F2）的中心位置。(G) 取下导丝，将手放回高弯曲位置后，可以确认螺钉的中心位置。

②掌侧经皮舟骨螺钉固定技术

腕关节下方垫高以保持伸腕位。导针的正确定位是手术成功的关键。在腕关节纵轴和横轴上，舟骨位于 45° 平面上。

掌侧入路切口定位于舟骨结节远端桡侧约 1 cm 处，进钉点位于舟骨结节。做一个 4~5 mm 的皮肤切口，置入导针，进钉点是舟骨的中心位置。

掌侧进针点位置

对于掌侧入路，螺钉在远极常常会偏桡侧多一些。导针在两平面上均以 45°

角植入（大约与拇指外展时第 1 掌骨的方向一致）对准舟骨近极。

利用术中影像调整导针的位置。仔细测量螺钉的长度，并从所测量长度减去几毫米，以避免螺钉两端外露。

放射线评估导针位置（a：AP 视图；b：90° 侧视图；c：45° 侧视图；d：点状视图）。

钻头通过导针打入，出现阻力，立即停止。可能由于导针弯曲导致钻头或导针断裂。即使是自攻螺钉，也有骨折端移位的风险，所以螺钉植入前需要反复透视确认骨折没有发生旋转移位。

如果骨折端发生旋转，那么退出螺钉和钻头。如果骨折端成角，可进一步调整导针使钻头顺利通过。钻孔后，在透视机监视中旋入螺钉。然后退出导针，从腕关节正位、侧位、旋前位及旋后位判断螺钉有没有穿透关节面，或突出于舟大多角骨关节。