2024中国血脂管理指南解读：高血脂治疗要点全解析

2024中国血脂管理指南解读：高血脂治疗要点全解析

近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加，以高胆固醇血症的增加最为明显。动脉粥样硬化性心血管疾病（简称ASCVD）是我国城乡居民第一位死亡原因，占死因构成的40%以上。ASCVD高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。《中国血脂管理指南（基层版2024年）》简明地推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以ASCVD危险分层确定其目标值；推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂的达标策略。

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血脂的定义？
血脂包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。
血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白（a）。
TC（总胆固醇）是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。其中LDL-C与冠心病、卒中等动脉粥样硬化型心血管疾病（ASCVD）关系最密切，LDL-C是ASCVD的致病性危险因素，是调脂治疗的首要干预靶点。通常情况下，HDL-C水平与ASCVD风险呈负相关。
非HDL-C为TC减去HDL-C获得，代表了所有含有载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白胆固醇的总量，非HDL-C也可作为ASCVD一级和二级预防的干预靶点。
此外，载脂蛋白A1（ApoA1）、ApoB、脂蛋白（a）有什么含义？一般情况下，血清ApoA1主要反映高密度脂蛋白颗粒水平，血清ApoB主要反映低密度脂蛋白颗粒水平。Lp（a）由LDL样颗粒和载脂蛋白（a）组成，是ASCVD和钙化性主动脉瓣狭窄的独立危险因素。

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血脂异常有什么危害？
无论是胆固醇还是TG，都是健康人体内所存在的成分，对于维持正常生命活动必不可少。但如果TC、LDL-C、TG过高或HDL-C过低，可对人体健康产生不利影响，被称为血脂异常。上述各项参数中，最需重视的是LDL-C，该指标越高，发生ASCVD的危险越大。此外，TG严重增高（≥5.6 mmol/L）时会增加急性胰腺炎的风险，后者也是一种很严重的疾病。

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哪些人需要检查血脂？
对于普通人群，建议<40岁成年人每25年进行1次血脂检测（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG），≥40岁成年人每年至少应进行1次血脂检测。采集静脉血，采血前至少2周内保持日常饮食习惯和体重稳定，24 h内不进行剧烈身体活动，禁食812 h，坐位休息至少5 min。
血脂检查的重点对象为：
（1）有ASCVD病史者；
（2）有多个ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）者；
（3）有早发ASCVD家族史（男性一级亲属<55岁或女性一级亲属<65岁患ASCVD）者或家族性高脂血症患者；
（4）皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

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血脂管理原则？
依据ASCVD危险分层进行不同强度干预是血脂管理的核心策略，ASCVD总体风险评估是血脂管理决策的基础。
血脂合适水平的参考标准：ASCVD一级预防低危人群（非糖尿病患者）的主要血脂指标参考标准见表1。血脂异常的临床分类依照表1可分为高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症，血脂水平是否达标要依据ASCVD风险的不同来判断。

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血脂干预靶点目标值？
LDL-C是降脂治疗的首要靶点。LDL-C达标后，非HDL-C为次要干预靶点。
LDL-C控制水平应参照ASCVD总体风险。LDL-C的目标值见表2。LDL-C降幅越大，持续时间越长，ASCVD风险下降越多。非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8 mmol/L。

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如何进行生活方式干预？
降脂治疗包括生活方式干预和药物治疗。首先推荐健康生活方式，包括合理膳食、适度增加身体活动、控制体重、戒烟和限制饮酒等。其中，合理膳食对血脂影响较大，主要是限制饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入，增加蔬菜和水果、全谷物、膳食纤维及鱼类的摄入。对于ASCVD中危以上人群或合并高胆固醇血症患者，应特别强调减少膳食胆固醇的摄入，每天膳食胆固醇摄入量应在300 mg以下。

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降脂药物治疗？
降脂药物分为主要降低胆固醇的药物和主要降低TG的药物。
主要降胆固醇的药物：包括他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、普罗布考及其他降脂药。
（1）他汀类药物：他汀类药物适用于高胆固醇血症、混合型高脂血症和ASCVD的防治。他汀类药物还可使TG水平降低7%30%，HDL-C水平升高5%15%。中等强度他汀类药物指LDL-C降幅25%50%时所采用的他汀类药物日剂量。如应用中等强度他汀类药物（避免使用大剂量他汀类药物）后LDL-C仍不达标，则考虑联合治疗［联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂或其他药物］。在应用他汀类药物期间，需关注与其他药物间的相互作用。目前报道的他汀类药物不良反应主要包括肝功能异常、他汀类药物相关肌痛、肌酶升高、肌炎、横纹肌溶解症，多呈剂量依赖性。长期、大剂量服用他汀类药物有增加新发糖尿病的风险，但其对ASCVD的总体益处远大于新发糖尿病的风险。
（2）胆固醇吸收抑制剂：胆固醇吸收抑制剂包括依折麦布和海博麦布。与他汀类药物联用时，依折麦布可使LDL-C水平进一步降低18%20%，海博麦布进一步降低16%左右。胆固醇吸收抑制剂不良反应轻微，且多为一过性，主要表现为头痛和消化道症状。也应关注其与他汀类药物联用时可发生肝酶增高和肌痛等不良反应，禁用于妊娠期和哺乳期。
（3）PCSK9抑制剂（前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂）：目前获批上市的有依洛尤单抗、阿利西尤单抗、托莱西单抗及小干扰RNA英克司兰。依洛尤单抗140 mg或阿利西尤单抗75 mg，每2周1次皮下注射，安全性和耐受性好，可使LDL-C水平明显降低达50%~70%，均应在专科医生医嘱下规范使用。
主要降TG药物：主要降TG的药物包括贝特类药物、ω-3脂肪酸、烟酸及其同类物。
降脂药物的联合应用：降脂药物联合应用是当前血脂异常干预策略的趋势，主要目的是提高血脂达标率，进一步降低ASCVD风险，减少药物不良反应。目前可选择的降脂药物主要联合应用策略见表。
降脂策略流程见图2。

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治疗过程中随访建议？
降脂治疗中监测的目的为观察是否达到降脂目标值，并了解药物的潜在不良反应。根据评估结果，优化药物治疗方案，不建议轻易停药。降脂治疗随访时间为开始药物治疗后46周随访1次，安全达标后36个月随访1次。