欲速则不达：认识再喂养综合征

欲速则不达：认识再喂养综合征

引用

网易

1.

https://www.163.com/dy/article/JHE2MKF30514AUNL.html

在一部改编自余华的小说《活着》的电影中，一位被关在牛棚里长期挨饿的老大夫，因给凤霞接生有了一次饱餐的机会，一口气吃了七个馒头，最后被撑死了。 我们看到的表象是老大夫因吃太多而撑死了，但却忽略了“长期挨饿”这一导致撑死的关键因素之一，提醒了我们，对于长期进食不足、营养不良的人来说，营养支持一定不能操之过急，谨防再喂养综合征的发生。

（图片来自：微信公众平台公共图片库）

2020年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布了再喂养综合征（Refeeding Syndrome、RFS）的最新定义，即在长期饥饿后提供再喂养（包括经口摄食、肠内或肠外营养）所引起的、与代谢异常相关的一组表现。

再喂养综合征发生的主要原因是，机体在长时间饥饿或营养不良时，是处于分解代谢状态，体内的电解质、维生素贮备耗竭，当重新摄入营养物质，尤其是短时间内输注大量葡萄糖溶液后，机体内的血糖浓度升高，胰岛素大量分泌，合成代谢迅速增强，钾、镁、磷和维生素B1的血清浓度出现了明显的下降，因此产生了水、电解质失衡（如低磷血症、低镁血症、低钾血症、水钠潴留等）、葡萄糖耐受性下降、维生素（B1）缺乏等，进而导致充血性心力衰竭、周围水肿、呼吸衰竭等病证的发生，其中低磷血症是再喂养综合征的标志，通常是在营养治疗后1周内发生。

易发生再喂养综合征的人群有：

1. 长期禁食、肿瘤终末期、神经性厌食、老年抑郁等营养物质摄入减少的人群。
2. 炎性肠病、减重手术后、肾衰竭等营养物质吸收障碍的人群。
3. 有腹部手术和结核等营养物质消耗增多疾病的人群。
4. 长期呕吐、腹泻，胃肠减压，过快过多摄入能量的人群等。

如何预防再喂养综合征的发生呢？

划分等级：
低风险等级：包含1个低风险因素；
高风险等级：指包含两个低风险因素或一个高风险因素；
极高风险等级：指包含一个极高风险因素。

按照风险等级进行预防：

能量管理：

营养治疗从低热量目标开始，个体化循序渐进补能量。

• （1）低风险人群：
  第13天：1525 kcal/(kg∙d)；
  第4天：30 kcal/(kg∙d)；
  第5~10天：全部目标热量。

• （2）高风险人群：
  第13天：1015 kcal/(kg∙d)；
  第45天：1525 kcal/(kg∙d)；
  第6天：2530 kcal/(kg∙d)；
  第710天：全部目标热量。

• （3）极高风险人群：
  第13天：510 kcal/(kg∙d)；
  第46天：1020 kcal/(kg∙d)；
  第79天：2030 kcal/(kg∙d)；
  第10天：全部目标热量。

蛋白质的管理：

开始较低剂量≤0.8 g/(kg∙d)，并将蛋白质剂量逐步提高到蛋白质目标量≥1.2g/(kg∙d) 。

硫胺素的管理：

• （1）低风险和高风险人群：
  第13天：补充维生素B1 200300 mg。

• （2）极高风险人群：
  第15天：补充维生素B1 200300 mg。

注意事项：至少在营养治疗开始前30 min补充维生素B1 。

血清磷的管理：

• （1）轻度缺乏（0.6~0.8 mmol/L)：
  每日口服或肠内营养治疗补充1 g磷酸盐。

• （2）中度缺乏（0.3~0.6 mmol/L）：
  ①每日口服或肠内营养补充磷酸盐1 g。
  ②或通过外周静脉补充，6h内摄入0.08 mmol/kg磷酸盐，输液后6~12 h复查血清磷酸盐浓度，必要时可检查多次。24 h内最多摄入50 mmol/L磷酸盐。
  ③每天检查血清磷酸盐水平，当血清磷酸盐水平>0.8 mmol/L时，停止输注。

• **（3）重度缺乏（< 0.3 mmol/L）：**
  ①通过外周静脉补充，6h内摄入0.16 mmol/kg磷酸盐，症状严重的病人可将剂量增加到0.24 mmol/kg。
  ②输液后612 h内复查血清磷酸盐浓度，必要时可检查多次。24 h内最多摄入50 mmol/L磷酸盐。重度低磷血症伴再喂养综合征的病人可以在612h内静脉注射 50 mmol磷酸盐。
  ③每日检查血清磷酸盐水平，当血清磷酸盐水平> 0.8 mmol/L时，停止输注。

血清钾的管理：

• **（1）轻度缺乏（3.0~3.5mmol/L）：**肠内或外周静脉途径补充20 mmol钾离子。
• （2）中度缺乏（2.5~3.0mmol/L）：
  ①肠内或外周静脉途径补充20~40 mmol钾离子。
  ②输注8h后检查血清钾离子水平。如果血清钾未校正到正常水平，则再补充20 mmol钾离子。
  ③末次给药4h后检查血清钾水平，必要时可重复步骤2，直至血清钾离子恢复到正常水平 。
• （3）重度缺乏（< 2.5 mmol/L）：
  ①如果病人不能通过肠内途径补充钾或有严重的低钾血症，则需要通过外周静脉补充40 mmol钾离子。
  ②输注8 h后检查血清钾。如果血清钾未校正到正常水平，可重复步骤1，直至将血清钾纠正到正常水平。严重情况下，可补充80 mmol钾离子。
  注意事项：如果血清钾离子<3.3 mmol/L，应检查血清镁水平。

血清镁的管理：

• （1）轻度缺乏（0.5~0.7mmol/L）：
  通过肠内或外周静脉途径每日补充20~24mmol镁离子；分次给药以减少腹泻，持续至少5d。
• （2）中度或重度缺乏（<0.5 mmol/L）：
  ①可通过外周静脉每日补充10 mL50%硫酸镁注射液（5g/10mL），用500 mL 0.9%NaCl稀释后缓慢输注，持续3至5d。
  ②可配合肠内补充镁离子以维持正常血清镁水平。
  ③静脉注射镁离子后6~8h内检查血清镁水平。
  ④每日镁的摄入量不应超过40 mmol。

血清钠的管理：

• （1）低风险人群：不限制钠的摄入。
• （2）高风险人群：营养治疗的第1~7天，钠摄入<1 mmol/(kg∙d) 。
• （3）极高风险人群：营养治疗的第1~10天，钠摄入<1 mmol/(kg∙d)。

血清铁的管理：

即使病人有铁缺乏，在最初的7d内不使用铁剂。

体液的管理：

• （1）低风险人群：不限制液体摄入量；
• （2）高风险人群：第13天：2530mL/(kg∙d)；
• （3）极高风险人群：第13天：2025mL/(kg∙d)，第46天：2530 mL/(kg∙d)。

综上所述，再喂养综合征的预防就是：

• 先少后多、先慢后快、先盐后糖、观察离子、逐步过渡。
• 谨慎合理地限制再喂养早期阶段提供的热量和液体总量，避免过快增加每日热量摄入，以及在最初数周内对患者进行密切监测。

欲速则不达！