下肢长管状骨髓内钉如何选？一文通解

下肢长管状骨髓内钉如何选？一文通解

在骨科治疗领域，股骨干骨折的愈合一直是研究的热点。传统观念认为，髓内钉的尺寸与骨折愈合的成功率和时间有着密切的联系。然而，最新的研究可能颠覆这一认知。本文揭示了钉子尺寸或髓腔与钉子直径之差（CN差）是否影响骨折的愈合率和愈合时间。这项研究不仅提供了新的治疗见解，也可能改变对股骨干骨折治疗的传统方法。

一、背景

髓内钉内固定是治疗股骨干骨折的常用治疗方法，具有较高的愈合率和较低的并发症发生率。传统上建议使用较粗的钉子，同时扩大髓腔直径，使髓腔与钉子完全接触，提高稳定性，并能最大限度地抵抗扭转、弯曲和轴向负荷。然而，随着技术的进步，临床上逐渐开始使用较细的钉子作为替代，在保证强度的同时，减少扩髓的总量。

二、研究方法

在2010年至2020年间，针对股骨干骨折患者进行了回顾性研究。扩髓依次从8.5mm开始，到比计划插入的钉子直径大1.5或2mm为止。使用三枚5.0mm锁定螺钉，一枚从大转子斜向股骨距，两枚远端螺钉从外向内拧入。患者招募流程图见图1。

图1

对257名患者分类，分别采用直径10、11、12及13mm直径的髓内钉固定。通过手术当天的X线片测量峡部髓腔直径。记录CN差。根据CN差，将患者分为3组，影像学示例如图2、3、4所示。记录骨折愈合时间。

图2 CN差< 1mm

图3 CN差1 ~ 2 mm

图4 CN差> 2 mm

三、研究结果

（一）与钉子直径相关的患者临床特征和结局比较

如表1所示。总体愈合率为96.8%。男性患者倾向于使用较粗的钉子。各组的糖尿病患病率间存在显著差异，13mm组的糖尿病患病率高于其他组。各组的骨不连率和平均愈合时间方面没有显著差异。

表1

（二）根据CN差比较临床特征和结局

如表2所示。第2、3组的骨折模式更为复杂，AO/OTA 32B型骨折的发生率较高。各组在骨不连率和平均愈合时间方面没有显著差异。

表2

（三）根据钉子插入方向（顺行与逆行）比较患者临床特征和结局

如表3所示。本研究中242例采用顺行钉，15例采用逆行钉。逆行组的BMI显著高于顺行组。顺行组有6例发生骨不连，逆行组则有2例。顺行组的平均愈合时间为5.7个月，逆行组为6.7个月，但无统计学意义。

表3

（四）患者特征与愈合时间的关联

如表4所示。多元线性回归分析显示，髓内钉粗细以及CN差与骨折愈合之间没有显著关联。此外，饮酒、糖尿病、年龄和BMI对愈合时间没有影响；AO/OTA 32B型骨折患者以及吸烟者更容易出现愈合时间延长的情况。表中显示了钉子大小与愈合时间之间的关联；但无明显的线性趋势。

表4

四、讨论

本研究验证了骨折愈合与髓内钉粗细和CN差无关。对于简单骨折类型（AO/OTA 32A和32B），使用交锁髓内钉治疗的愈合率较高。研究选择了简单类型的骨折，减少影响愈合率和愈合时间的混杂因素。多元线性回归分析显示，愈合时间受骨折类型和吸烟习惯的影响。

过去认为较粗的髓内钉能提供足够的稳定性，促进骨折愈合。钉子与髓腔的紧密接触有助于减少移动，保持复位。因此，标准措施是插入更粗的钉子。随着钉子传递的压力增加，愈合时间延长、骨不连甚至植入物失败的可能性也会增加。在生物力学测试中，12mm的髓内钉耐久性更高。随着钉子设计的进步，新型钉子能够承受更大的压缩、扭转和弯曲负荷，使用较细的钉子即可达到与传统粗钉子相当的强度。目前指南建议出现骨皮质震动后进行最小程度的扩孔，扩孔通常大于要插入的钉子的直径1～1.5mm。钉子尺寸可参考髓腔的中段和最窄部分的直径。

本研究首先比较了不同的髓内钉尺寸，结果显示愈合率和平均愈合时间之间没有显著差异。接着比较了不同CN差的患者，三组间的愈合率和愈合时间也没有显著差异。在组3（>2mm CN差）中，没有患者出现骨不连。组2和组3中未能在髓腔和钉子之间建立紧密接触的患者，往往存在更复杂的骨折模式，阻碍医生插入紧密贴合的钉子。但各组之间的愈合率和愈合时间没有显著差异。结果表明，对于所有股骨干的简单骨折，可以不使钉子与髓腔紧密接触；10mm的钉子在大多数情况下合适。

与先前的研究不同，本研究的所有患者均接受了相同的植入物，即T2股骨髓内钉系统。该系统以梨状窝为起点，采用一枚近端和两枚远端5.0mm交锁螺钉。

研究认为，复位是影响骨折愈合的最重要的手术控制因素。本研究排除了术后骨折间隙大于5mm的患者。此外，由于股骨干骨折的特性，所有患者在插入髓内钉后都完成了矢状面和冠状面对位。但很难仅通过平片评估旋转移位。旋转移位与骨折愈合之间的关系尚不明确。Millar等人研究认为，骨折复位不良会导致骨折不愈合的几率增加11.5倍，尽管该研究强调最大限度地减少钉子与髓腔的间隙，以减少骨不连的风险，但本研究认为，钉子与髓腔不匹配的根本原因是复位不充分，导致无法正确插入钉子。因此，骨不连实际上与骨折复位不充分有关，而非髓内钉尺寸较小。本研究进一步证实，钉子尺寸的重要性不如骨折复位。

扩髓髓内钉是治疗股骨干骨折的金标准，因其具有较高的愈合率，但插入较细的钉子并限制扩孔可以减少骨架结构的改变，提供理想的骨诱导环境，减少骨细胞的坏死以保持血流量，为术中复位提供更多的钉子更换选择。研究避免了过度扩髓，过度扩髓会升高髓内压，并导致骨髓碎片泄漏到静脉系统中，引起脂肪栓塞综合症、急性呼吸窘迫综合症，甚至猝死。过度扩髓还会增加手术时间和出血量，骨强度降低，导致皮质变薄。此外，较细的钉子成本更低。

参考文献

Shih C Y, Kor C T, Hsieh C P, et al. Does nail size or difference between canal and nail diameter influence likelihood of union or time to union of femoral shaft fractures treated with intramedullary nailing? A retrospective cohort study[J]. BMC Musculoskeletal Disorders, 2022, 23(1): 826.