急性胸痛的诊断与鉴别诊断，这张表格收藏好了！

急性胸痛的诊断与鉴别诊断，这张表格收藏好了！

急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在较大差别。对于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞等，需要在短时间内做出恰当的诊断和处理，如果误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。并且，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，不但增加患者的心理负担，而且带来不必要的医疗费用。因此，及时恰当地鉴别诊断胸痛是临床医学的一个极为重要的任务。

胸痛的定义及发生机制

胸痛主要是指胸前区的疼痛和不适感，患者常主诉闷痛、紧缩感、烧灼感、针刺样痛、压榨感、撕裂样痛、刀割样痛等，以及一些难以描述的症状。

胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，有时可放射至颌面部、牙齿和咽喉部、肩背部、双上肢或上腹部。

胸痛的分类与常见病因

胸痛按严重程度分高危性胸痛和低危性胸痛，高危性胸痛，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等；这些疾中有些具病有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；如能早期快速诊断，及时治疗，可以著显改善预后。

低危性胸痛，包括颈椎病、胸壁本身疾病（肋软骨骨膜炎、肋间神经痛、带状疱疹）、食管病变（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系统疾病（胸膜炎、自发性气胸、大叶肺炎）、心脏神经官能症等。

按病因分心源性和非心源性两大类。心源性胸痛包括主动脉夹层、急性肺栓塞、肺动脉高压等。非心源性胸痛包括：肺脏及纵膈疾病、消化系统疾病、肌肉骨骼疾病等。

常见高危胸痛的诊断及鉴别诊断要点

1. 不稳定心绞痛：

• 部位位于胸骨后，可放射至颈部、下颌、上腹部、肩部或上肢（左侧常见）；
• 性质：压迫感，烧灼感，挤压感，沉重感；
• 持续时间：通常为3-5min，很少超过30min；
• 加重或缓解因素：过劳、激动、便秘等。症状及体征：一过性第三及第四心音，或胸痛时有乳头肌功能不全杂音，可出现短暂性心力衰竭；
• 辅助检查：动态监测心电图变化，动态监测心肌标志物。
• 治疗：卧床休息、抗血小板、调脂、抗凝、扩冠、必要时介入或者外科治疗等。

不稳定性心绞痛心电图

2. 急性心肌梗死：

• 部位位于胸骨下，可能像心绞痛样放射；
• 性质：沉重感，压迫感，烧灼感，紧缩感；
• 持续时间：≥30 分钟；
• 加重或缓解因素：休息和硝酸甘油不能缓解；
• 症状及体征：气短，出汗，乏力，恶心，呕吐，第一心音减弱，可出现第四心音，少数有第三心音，部分患者可出现心包摩擦音及喀喇音；
• 辅助检查：动态监测心电图变化，动态监测心肌标志物。
• 治疗：绝对卧床休息、吸氧、心电监护、保持大便通畅、抗栓、溶栓治疗、介入治疗等。

心肌梗死心电图演变：

超急性期（II III AVF T波高尖）

急性期（Ⅰ、avl，V1-V6 ST弓背上抬似“红旗飘飘）

陈旧期（V1-V3 Q波形成，T波低平）

3. 肺栓塞：

• 疼痛部位：位于胸骨下或肺梗死涉及的区域；
• 性质：膜性（与肺梗死相关）或心绞痛样；
• 持续时间：突然发作；数分钟到1h；
• 加重或缓解因素：呼吸可能加重；
• 症状及体征：呼吸困难，呼吸频率增快，心动过速；低血压，大面积栓塞时急性右心衰和肺动脉高压的体征；啰音，胸膜摩擦感，咯血；
• 辅助检查：血气：低氧血症，低二氧化碳血症；胸片无肺淤血；心电图：窦性心动过速，T波改变。
• 治疗：以抗凝为主 ，大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者→溶栓，导管碎栓，预防复发。

肺动脉造影提示提示充盈缺损

肺栓塞CT提示充盈缺损

4. 主动脉夹层：

• 部位位于前胸痛；可向背部放射；
• 性质：极痛苦，撕裂样，刀割样；
• 持续时间：突然发作，不缓解；
• 加重或缓解因素：常见于高血压或有易患因素，如马凡综合征；
• 症状及体征：主动脉瓣关闭不全杂音，脉搏或血压不对称；神经功能缺失；
• 辅助检查：X 线胸片可能有纵隔增宽。
• 治疗：迅速使血压得到控制、镇静 、控制心率 、避免抗凝或溶栓治疗、必要时介入或外科治疗。

主动脉夹层CT

主动脉夹层磁共振成像

主动脉夹层的分型

5. 张力性气胸：

• 部位位于单侧；
• 性质：非常尖锐，胸膜性；
• 持续时间：突然发作，持续数小时；加重或缓解因素：呼吸痛；
• 症状及体征：呼吸困难，烦躁不安、发绀、出冷汗、脉速、甚至意识不清、呼吸衰竭，患侧呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位；
• 辅助检查：X线胸片可确诊。
• 治疗：卧床休息、抗感染、胸腔闭式引流、支气管镜下封堵治疗。

张力性气胸胸片