【学术前沿】中国糖尿病防治指南（2024版）要点解读

【学术前沿】中国糖尿病防治指南（2024版）要点解读

2025年1月，中国糖尿病防治指南（2024版）在《中华糖尿病杂志》正式发布。作为中国糖尿病防治领域的权威指导文件，2024版指南对糖尿病的诊断、治疗、管理等方面提出了新的理念与策略。本文将围绕流行病学、诊断与分型、治疗路径、药物治疗、体重管理等多个方面进行详细解读。

中国糖尿病流行病学

目前，我国糖尿病患病率仍在上升，糖尿病的防控形势依旧严峻。糖尿病（根据WHO 2011年标准）患病率从2013年的10.9%增至2018~2019年的12.4%（图1）。地区差异较大，经济发达地区糖尿病患病率高，且城市糖尿病患病率高于农村，近年来城乡差距有所减小；同时，中国糖尿病的流行病学还具有民族差异性（满族＞汉族＞维吾尔族＞壮族＞回族＞藏族）、性别差异性（男性＞女性）的特点2-5。糖尿病的知晓率（36.7%）、治疗率（32.9%）和控制率（50.1%）虽有所改善，但仍处于低水平（图2）。糖尿病流行的影响因素：城市化、老龄化、超重和肥胖、生活方式的改变、环境污染、中国人2型糖尿病（T2DM）的遗传易感性。糖尿病的人群中，T2DM占90%以上。

图1 中国糖尿病患病率（%）

图2 中国糖尿病知晓率、治疗率、控制率（%）

糖尿病的诊断与分型

与2020版指南相比，2024版指南正式把糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5 %作为诊断糖尿病的标准之一。2024版指南指出，空腹血糖、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2h血糖、HbA1c是筛查和诊断糖尿病的主要依据。同时也进一步明确，在无典型症状糖尿病的诊断中并不包括随机血糖（表1）。对于糖代谢的分类，沿用WHO 1999年标准，将糖代谢状态分为正常血糖、空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）以及糖尿病。

2024版指南对糖尿病的分型诊断流程图进行了更新（图3），并指出糖尿病分型诊断需综合考虑患者的起病年龄、起病方式、胰岛功能、是否肥胖、自身免疫因素和治疗方式，必要时通过基因检测进行鉴别诊断。

表1 糖尿病的诊断标准

a未用过胰岛素或胰岛素治疗2周内的患者可加测 IAA。b随访C肽变化：病程3年内随机 C 肽<200 pmol/L，考虑为特发性 T1DM；如 C 肽>200 pmol/L，考虑为 T2DM。

HbA1c：糖化血红蛋白；GDM：妊娠期糖尿病；T1DM：1 型糖尿病；GADA：谷氨酸脱羧酶抗体；IA‑2A：蛋白酪氨酸磷酸酶抗体；ZnT8A：锌转运体 8 自身抗体；IAA：胰岛素自身抗体；T2DM：2 型糖尿病

图3 糖尿病的分型诊断流程

2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径

2024版指南提出，HbA1c控制目标应遵循个体化原则，年龄较轻、病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病（CVD）的T2DM患者，在没有低血糖及其他不良反应的情况下，可将HbA1c控制目标设定为≤6.5%，反之则采取相对宽松的HbA1c目标。

2024版指南T2DM高血糖的治疗路径（图4），体现了对于T2DM治疗的科学、综合性策略。2024版指南对于T2DM的高血糖治疗路径作出了如下推荐：

• 生活方式干预、糖尿病自我管理教育与支持（DSMES）是T2DM 的基础治疗措施，应贯穿于治疗的始终；
• 伴动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或其高风险的T2DM患者，选择有ASCVD获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠⁃葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）；伴心力衰竭（HF）的T2DM患者，选择SGLT2i；伴慢性肾脏病（CKD）的T2DM 患者，选择有CKD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA；
• 不伴ASCVD或其高风险、HF或CKD的T2DM患者，如无超重或肥胖选择二甲双胍治疗；如有超重或肥胖，选择有减重证据的降糖药；
• 早期良好的血糖控制具有重要意义，早期联合是实现良好血糖控制的重要手段；
• 采用一种降糖药治疗血糖不达标者，应采用2种甚至3种不同作用机制的药物联合治疗（包括注射制剂）；
• 在T2DM的任何阶段（包括新诊断时），如出现典型的高血糖症状或酮症，给予胰岛素治疗。

图4 T2DM高血糖治疗的简易路径

高血糖的药物治疗

随着不同机制的新型口服降糖药物上市（表2），使得口服药早期联合呈现更多可能性。2024版指南在口服降糖药方面推荐指出，口服 GLP-1RA具有较强的降糖作用及体重获益，PIONEER 11与PIONEER 12研究表明6-7，对于中国T2DM患者，司美格鲁肽片单药起始或联合二甲双胍，都可以有效降低HbA1c达1.6%，同时有效减重最高达3.4kg。指南还强调早期、合理联合使用机制互补的降糖药物利于T2DM患者实现血糖早期达标并长期维持。

表2 新型口服降糖药物作用机制及注意事项

胰岛素治疗是糖尿病控制的重要手段，2024版指南在胰岛素治疗路径的更新如下：对于T2DM患者，在生活方式和口服降糖药物联合治疗的基础上，若血糖控制未达标，可考虑开始胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方（FRC）制剂治疗（图5）。新型基础胰岛素周制剂依柯胰岛素与长效胰岛素类似物日制剂（甘精胰岛素U100、甘精胰岛素U300和德谷胰岛素）每日1次注射相比，在2型糖尿病患者中有良好的降糖疗效及安全性，并可显著改善患者治疗满意度和依从性8-12。基础胰岛素与GLP-1RA的FRC，如德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（IDegLira），可以简化治疗方案，强效降糖并减少胰岛素治疗带来的体重增加和低血糖风险。DUAL I CHINA研究提示，IDegLira可以降低HbA1c达1.66%，同时低血糖风险低且对体重影响小13。

图5 口服降糖药治疗3个月后HbA1c≥7.0%的T2DM患者的胰岛素治疗路径图

2024版指南指出，GLP-1RA和促胰岛素释放多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂具有较强和非常强的降糖作用，且部分GLP-1RA能够改善心血管结局和肾脏结局。SUSTAIN 6研究结果显示14，在ASCVD 或ASCVD高风险的T2DM患者中，司美格鲁肽可以降低3点主要心血管不良事件（3P-MACE）的发生风险。FLOW研究结果提示15，司美格鲁肽注射液1.0mg可显著降低主要肾脏复合终点事件风险达24%。

2型糖尿病患者的体重管理

超重或肥胖是2型糖尿病（T2DM）的重要危险因素，常与糖尿病共存且会进一步增加心血管疾病（CVD）风险，而体重管理作为T2DM治疗的关键环节，不仅能改善血糖控制、减少降糖药物使用，还可帮助部分患者停药并实现糖尿病缓解。2024版指南指出，超重或肥胖成人T2DM患者体重减轻5%，可改善血糖以及血压、血脂等心血管代谢危险因素。对于超重或肥胖成人T2DM患者，体重管理措施包括生活方式干预、药物治疗、手术等综合手段。对于代谢手术的时机，2024版指南推荐肥胖的成人T2DM患者通过生活方式及药物治疗后血糖仍然控制不佳者，建议代谢手术治疗。

糖尿病患者的心血管危险因素控制及糖尿病肾脏病的管理

糖尿病患者的主要死亡原因是CVD，包括ASCVD和HF，其中约40%可归因于冠心病，约15%归因于HF，约10%归因于脑卒中16。糖尿病患者常伴有高血压、血脂紊乱等CVD的重要危险因素，指南推荐糖尿病患者应至少每年评估CVD的危险因素，同时指出对多重危险因素的综合控制可显著降低糖尿病患者CVD和死亡风险。在降糖药物的选择上，优先选择具有心血管保护作用的降糖药物GLP-1RA或SGLT2i。

在糖尿病患者的血压控制方面，指南提到中国成人2型糖尿病降压治疗目标（BPROAD）研究中，将收缩压降至120mmHg以下的强化治疗策略有助于降低MACE事件风险17。优选长效制剂有效平稳控制24 h血压，以减少血压昼夜波动，预防心脑血管事件发生。糖尿病患者的血压≥140/90 mmHg，可考虑开始降压药物治疗。血压≥160/100 mmHg或高于目标值20/10 mmHg时，应立即开始降压药物治疗，并应用联合治疗方案。

在糖尿病患者的血脂控制方面，糖尿病患者依旧需要严格控制低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）（表3），同时以非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）作为次要目标，以进一步降低其ASCVD残余风险。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，为预防急性胰腺炎，首先使用降低甘油三酯（TG）的药物。

表3 糖尿病患者LDL-C控制目标

为早期发现糖尿病肾脏病 （DKD），指南推荐所有T2DM及病程≥5年的T1DM患者，每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和估计肾小球滤过率（eGFR）评估；对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行相应的每年至少1~4次随访。优化血糖管理能降低DKD发生风险及延缓肾病进展，应依据eGFR水平选择相应的降糖药物及其剂量范围。首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类药物用于合并高血压的DKD患者，以延缓肾病进展及减少心血管事件；对于UACR<30 mg/g且不伴高血压的糖尿病患者，不推荐ACEI或ARB类药物作为DKD的一级预防。推荐T2DM合并CKD患者使用SGLT2i或有肾脏获益证据的GLP⁃1RA，以降低肾病进展及心血管病风险。FLOW研究提示15，对于T2DM合并CKD患者，司美格鲁肽可延缓肾病进展、降低肾脏复合终点事件和心血管死亡风险。同时，2024版指南也推荐非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以降低肾病进展及心血管病风险。

儿童和青少年糖尿病及1型糖尿病

儿童及青少年T2DM在诊断时需注意是否存在伴发病或并发症，如高血压、微量白蛋白尿、眼底病变、睡眠呼吸障碍、血脂异常和肝脏脂肪变性等，青春期还需警惕多囊卵巢综合征（PCOS）。治疗上，起始药物可选择单用二甲双胍或胰岛素，或两者联合使用。若患者存在糖尿病症状、严重高血糖、酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA），则需胰岛素治疗，待酸中毒纠正后可联合二甲双胍治疗。

T1DM的发病率呈逐年上升趋势。2024版指南将T1DM分为3期（表4）。在高危人群中（如一级亲属）检测胰岛自身抗体可筛查亚临床期T1DM，有助于早期诊断和降低DKA的发病风险。治疗上，应制定个体化的血糖控制目标，一般情况下在避免低血糖的基础上，大部分患者的HbA1c应控制在<7.0%，对于低血糖高风险的患者，可将目标降低至HbA1c<7.5%。T1DM患者需重视DSMES、营养与运动治疗、心理支持，并通过每日多次胰岛素注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）进行治疗。此外，推荐病程3-5年的儿童T1DM患者在10岁或青春期开始后（以较早者为准），以及病程>5年的患者进行微血管并发症的初次筛查。

表4 T1DM的分期与诊断标准

总 结

随着国内外糖尿病研究的不断深入，诊疗新方法和新技术持续涌现，相关临床研究证据日益丰富。这些进展为糖尿病的规范化综合管理提供了坚实基础，也促使临床指南不断更新以更好地指导临床实践。在此背景下，《中国糖尿病防治指南（2024版）》应运而生，进一步深化了以患者为中心的治疗理念，强调对血糖、血压、血脂和体重等多种因素的综合管理，以减轻糖尿病并发症的发生风险，改善患者的生活质量。该指南的发布将有助于指导临床医师对糖尿病患者进行规范化管理，促进行业水平的整体提升，为患者带来最大获益。

针对重点章节的具体更新，可联系您的医学顾问获取完整幻灯。

声明：本文针对发表于《中华糖尿病杂志期刊》的名为《中国糖尿病防治指南（2024版）》文章的介绍和评论。

*仅供医疗卫生专业人士参考

CN2500174

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