血管炎的诊治

血管炎的诊治

血管炎是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症和破坏为主要病理改变的异质性疾病。它可以根据受累血管的大小分为大血管炎、中血管炎、小血管炎等类型，每种类型都有其特定的临床表现和治疗方案。本文将详细介绍血管炎的定义、分类、临床表现、肺组织受累表现、预后影响因素以及治疗策略。

血管炎的定义及分类

血管炎的定义

血管炎是一组由于免疫功能紊乱引起的以血管炎症和破坏为主要病理改变的异质性疾病。

Chapel Hill（2012）血管炎分类

2012年Chapel Hill共识会议（CHCC）对血管炎的分类进行了修订，主要包括：

1. 大血管炎（large vessel vasculitis，LVV）：巨细胞动脉炎，Takayasu动脉炎。【大血管是指主动脉及其主要分支和伴随静脉，多数大血管都在器官外，未进入器官内】

2. 中血管炎（medium vessel vasculitis，MVV）：结节性多动脉炎，川崎病。【中血管是主要支配内脏的动、静脉及其最初的分支，进入到脏器中，它们是主要的供血血管或引流血管，但没有继续向组织内部细分】

3. 小血管炎（small-vessel vasculitis，SVV）：

• ANCA相关性血管炎：显微镜下多血管炎，肉芽肿性多血管炎（韦格纳肉芽肿），嗜酸性肉芽肿性多血管炎（Churg-Strauss）。
• 免疫复合物小血管炎：抗肾小球基底膜（抗-GBM）病，冷球蛋白性血管炎，IgA血管炎（过敏性紫癜），低补体荨麻疹性血管炎（抗-C1q血管炎）。【小血管是组织间的小动脉、毛细血管及小静脉，通常所说的小血管炎就是累及这一部位】

4. 变异性血管炎（variable vessel vasculitis，VVV）：Behçet′s病，Cogan′s综合征。

5. 单一脏器血管炎（single-organ vasculitis，SOV）：皮肤白细胞破碎性血管炎，皮肤动脉炎，原发神经系统血管炎，单纯性主动脉炎。

6. 系统性疾病相关血管炎（vasculitis associated with systemic disease）：红斑狼疮血管炎，类风湿关节炎血管炎，结节病血管炎。

7. 病因学相关血管炎（vasculitis associated with probable etiology）：乙肝病毒相关冷球蛋白血症性血管炎，丙肝病毒相关血管炎，梅毒相关主动脉炎，血清病相关免疫复合物相关血管炎，药物相关免疫复合物相关血管炎，肿瘤相关血管炎。

血管炎的特点

大血管炎

巨细胞动脉炎和Takayasu动脉炎在病理特征上并无区别，均为肉芽肿性血管炎，甚至有人认为它们是同一种疾病，主要累及主动脉弓及其主要分支。但Takayasu动脉炎发病年龄＜50岁，而巨细胞动脉炎发病年龄＞50岁，易累及颈动脉和椎动脉，只有部分病例累及颞动脉。

中血管炎

1. 结节性多动脉炎：中小血管的坏死性血管炎，不包括肾小球肾炎或微小动、静脉和毛细血管，而且与ANCA不相关。
2. 川崎病：主要累及中小血管，也可累及冠状动脉、主动脉等大血管，表现为皮肤黏膜淋巴结综合征，故有时也被称为皮肤黏膜淋巴结综合征血管炎。

ANCA相关小血管炎

1. 显微镜下多血管炎（MPA）：坏死性血管炎，寡或无免疫复合物沉积，无肉芽肿性炎症，主要累及小动脉、毛细血管和小静脉，也可累及中动脉，坏死性肾小球肾炎和肺泡炎常见。
2. 肉芽肿性多血管炎（GPA）：为坏死性肉芽肿性炎症，主要影响上、下呼吸道，累及小到中血管，坏死性肾小球肾炎常见，眼部血管炎和出血性肺泡炎很常见。
3. 嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）：主要影响呼吸道，坏死性血管炎主要累及小到中血管，常伴有哮喘和高嗜酸细胞血症，鼻息肉常见。有肾小球肾炎时ANCA（+）频率高。该病以血液和组织中嗜酸细胞增高为基本特征。很多患者仅有上、下呼吸道受累，而无肾小球肾炎。血管外的肉芽肿和非肉芽肿炎症，如肺、心脏、消化道的嗜酸细胞性非肉芽肿性炎症常见。

血管炎的临床表现

血管炎的呼吸系统受累表现并无特异性，常见表现包括咳嗽、气短、咯血、胸痛，这些症状在其他呼吸系统疾病中也会出现。血管炎还会出现其他系统受累表现，如神经系统、耳、鼻、泌尿系统、皮肤等，多系统受累往往是血管炎相对特异性的表现。此外，血管炎可能会合并全身症状，如发热、疲劳、体重减轻等。

血管炎的诊断非常困难，主要原因在于：

1. 缺乏特异性指标或影像学表现，就其分类和直接证据获取相对较难；
2. 其临床表现缺乏特异性，系统受累可能相对局限，也可能是多系统受累，且多系统受累更多见，需与很多疾病进行鉴别，为该病的诊断增加了难度。

血管炎肺组织受累表现

大动脉炎肺内表现

大动脉炎肺受累最多见于血管，在增强CT上可见血管上有环状改变。巨细胞血管炎，主动脉根部的血管壁明显增厚。Takayasu动脉炎的肺血管受累后，透过度明显减低。个别病例会出现弥漫性肺胞出血。

大动脉炎合并呼吸衰竭的原因主要有：

1. 肺动脉高压；
2. 弥漫性肺泡出血，可能是侧支循环后导致动静脉瘘形成或动脉瘤破裂后出现的肺泡出血。

小血管炎肺内表现

下图为系统性红斑狼疮患者，在激素减量时，患者出现了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难，胸部CT并无特异性，上肺以磨玻璃影为主，下肺靠近胸膜处有实变影。患者支气管肺泡灌洗为血性液体，颜色逐渐加深，痰病原学提示巨细胞病毒和肺炎克雷伯菌。最终诊断肺泡出血，重症肺炎。

下图所示为32岁男性患者，既往体健，渐进性呼吸困难2周，咯血3天。胸部CT可见肺内弥漫磨玻璃影，局部区域融合出现偏实变影，肺泡灌洗液为血性液体。最终诊断为弥漫性肺胞出血，病因即为抗肾小球基底膜抗体综合征。

下图为青年男性患者，主诉间断咳嗽、发热伴双下肢破溃3个月。胸部CT可见肺内大片实性团块影，部分有空洞形成，内有液化坏死表现。下肢皮肤破溃，有脓性分泌物。肺活检和皮肤活检均提示为肉芽肿性血管炎（GPA）。病原学检查均为阴性。因此，该患者是血管炎性损伤所致病变。

相较于GPA，显微镜下多血管炎（MPA）的影像变化更加多样，如下图所示，MPA患者胸部CT可见细网格影，也可能出现如同机化性肺炎样实变，甚至有支气管扩张，还有患者会出现胸膜受累表现。

为何MPA在肺内的表现多样，而GPA表现相对单一呢？文献报道，当明确诊断MPA肺受累后，通过外科活检获取组织标本进行观察，真正能找到血管炎证据的非常少，起初我们也认为肺的损伤应是血管炎表现，但实际上并非如此。因此，血管炎直接累及肺以后导致血管破坏进而引起肺内病变，这种假说受到了质疑。随后也有学者开展了相关基础研究加以证实。由于MPA产生了抗髓过氧化物酶抗体抗体，当过氧化物酶与其相应抗体之间相互作用时，可以激发炎症反应，进而产生氧化应激产物或细胞因子等，这些因子随着血液循环游走于全身，已有体外研究证实了这些活性产物可能使肺内的成纤维细胞向肌成纤维细胞分化，这也是很多纤维化性间质性肺疾病发展到一定时期后的共同途径，包括特发性肺间质纤维化（IPF）。所以，有很多假说认为，MPA不是由血管直接损伤所导致，而是由于炎症反应后在肺内形成了一种慢性的结构破坏，这与其他类型纤维化疾病类似，尽管它们的成因不一定相同。而GPA肺受累，大多是血管破坏后所形成，其影像表现多为实性肿块，内有坏死、空洞形成。在MPA患者中，有97%以上的患者会出现1种以上肺受累表现，66%的肺受累表现为间质性改变，磨玻璃影、网格影、实变影是最常见的影像学表现。

ANCA相关血管炎（AAV）患者肺内受累现象普遍存在。研究发现在105例AAV患者中有85例出现肺受累。

血管炎预后影响因素

研究提示，肺和心脏受累是AAV病情加重的重要原因。研究将血管炎住ICU患者和未住ICU患者进行分类，发现心脏和肺受累患者住ICU更多，而且机械通气、住ICU和输血是入院后28天死亡率上升的有力预测因素。在AAV患者中，肺受累患者的预后较肺未受累患者更差，远期生存率降低。

目前文献汇总的血管炎导致呼吸衰竭的主要原因包括弥漫性肺胞出血（DAH）、感染、肺间质纤维化及肺动脉高压。2007年发表于Chest 的一篇文献显示，在纳入的38例小血管炎患者中包含了GPA、MPA和变应性肉芽肿性血管炎（CSS）患者，患者入住ICU后，与28天死亡有明显相关性的因素为血管炎严重程度和基础疾病严重程度，DAH和脓毒血症是此类患者入住ICU的主要原因，28天和1年死亡率分别为11%和29%，其中4例死亡患者均系感染性休克。另一项单中心队列研究纳入了73例明确诊断为GPA或MPA且合并肺泡出血的患者，分析血管炎合并DAH患者的预后预测因素，根据是否合并呼吸衰竭将患者分为有呼吸衰竭组和无呼吸衰竭组，入院时氧合指数偏低（SpO2/FiO2＜450 at presentation）、CRP较高（＞25 mg/L）、肺泡灌洗液中中性粒细胞比例较高（＞30%）的患者远期预后更差。

意大利一项多中心回顾性性队列研究筛选了2007—2016年明确诊断AAV且合并肺泡出血患者106例，对这部分患者进行长期随访，随访中位时间为37个月，最长随访时间近30年。在随访前半年，患者死亡原因主要是基础疾病进展和感染，在后续随访中，感染引起的死亡增加。以65岁为界，将患者分为两组，＜65岁的患者预后优于≥65岁患者。此外，患者合并肺泡出血时若已出现呼吸衰竭或合并感染，预后则更差。因此，AAV且合并肺泡出血患者，如果年龄≥65岁、合并呼吸衰竭、诊疗过程中感染次数多，则预后不佳。

一项研究纳入了49例伴有AAV的肺纤维化患者，对死亡病例进行了分析，结果发现，合并呼吸功能减弱患者的预后相对更差，普通型间质性肺炎（UIP）是最常见的纤维化表现形式。一项德国单中心队列研究分析了1991—2013年间144例MPA患者的临床表现和长期预后，长期随访发现，血管炎合并肺纤维化患者的远期预后更差。

国内研究比较了年轻和老年（65岁以上）患者的临床和病理特征及结果，结果发现：老年患者死亡率更高，感染是死亡率高的独立危险因素，感染发生与糖皮质激素、免疫抑制剂的应用有关。因此，老年患者应用糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗血管炎期间，应关注感染的控制情况。

血管炎的治疗策略

对于血管炎的治疗分为两方面，一方面是诱导缓解，另一方面是维持缓解。诱导缓解最主要的目的是尽快控制炎症，使病情稳定，争取完全缓解。而维持缓解是为了能够长期保持脏器功能，减少复发。

治疗主要为糖皮质激素、免疫抑制剂和血浆置换。对于合并肺胞出血的系统性血管炎患者，糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的临床多中心研究尚且不多。一项对系统性红斑狼疮（SLE）激素冲击的回顾性研究根据甲强龙的3天累积剂量将患者分为低剂量组（≤1.5 g/3 d）和高剂量组（3～5 g/3 d）。结果发现，高剂量组患者后期每天的糖皮质激素用量及6个月后糖皮质激素的维持用量并没有减少，患者远期预后并未明显优于低剂量组，且并发症发生率明显高于低剂量组。在高剂量组患者感染病原体中，可见耐药菌和更难控制的细菌种类。

治疗血管炎目前使用较多的免疫抑制剂是环磷酰胺，对于不同类型血管炎，静脉环磷酰胺用量每月0.8～1.0 g不等，累积剂量6～8 g；口服剂量为每天2 mg/kg，疗程为24周或更长。GPA患者对环磷酰胺的依赖程度相对更高，可能会缩短用药的间隔时间。

血管炎的血浆置换指征包括合并抗GBM抗体病、DAH伴呼吸衰竭、急性肾衰竭。方法为每日或隔日1次，持续1～2周，每次置换血浆总量的1～1.5倍。

小结

对于没有明确诊断的患者，如出现病情急性加重，无呼吸系统基础疾病，病情快速进展，有咯血，肺内弥漫性病变，出现多系统受累表现，前期抗感染治疗效果欠佳，伴ESR或CRP明显增高，需考虑血管炎的可能。如果已经明确血管炎的诊断，在治疗过程中病情又出现了新的变化，首先考虑基础疾病是否进展，另外考虑治疗过程中是否合并感染，因为这两种情况往往同时存在。