2025ADA指南 | 肥胖与体重管理用于预防和治疗2型糖尿病

2025ADA指南 | 肥胖与体重管理用于预防和治疗2型糖尿病

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腾讯

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https://new.qq.com/rain/a/20241216A07VMW00?media_id=&suid=

2025年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊疗标准中肥胖与体重管理部分的详细解读。文章全面介绍了肥胖评估、营养干预、药物治疗、代谢手术等多个方面的内容，并引用了大量临床研究和数据支持其观点。

肥胖是一种慢性、常复发的疾病，伴有众多代谢、身体和社会心理并发症，包括2型糖尿病发病和进展的风险显著增加。有强有力且一致的证据表明，肥胖管理可延缓从糖尿病前期到2型糖尿病的进展，且对治疗2型糖尿病极为有益。

超重或肥胖个体的评估和监测

肥胖被世界卫生组织定义为异常或过度的脂肪堆积，对健康构成风险。BMI（计算方法为体重（千克）除以身高（米）的平方 [kg/m²]）已被广泛用于诊断和分期肥胖：

• 超重：BMI 25 - 29.9 kg/m²；
• 肥胖 I 级：BMI 30 - 34.9 kg/m²；
• 肥胖 II 级：BMI 35 - 39.9 kg/m²；
• 肥胖 III 级：BMI ≥ 40 kg/m²；

然而，BMI 不应作为唯一的诊断和分期工具。尽管 BMI 易于测量，但它最多只是脂肪组织质量的一个不完美衡量标准，不能测量脂肪组织分布或功能，也不考虑与体重相关的健康或幸福后果。BMI 在非常肌肉发达或体弱的个体以及身体成分和心脏代谢风险不同的人群中尤其容易误分类。

肥胖的诊断应基于对个体脂肪组织质量（BMI 可作为一般指导）、分布（使用其他人体测量方法，如腰围、腰臀围比或腰高比）或功能的全面评估，重要的是，还要考虑相关健康或幸福后果的存在：代谢、身体或心理方面。

医疗保健专业人员应告知超重或肥胖个体以及体重轨迹增加的个体，一般来说，更多的脂肪堆积会增加患糖尿病、心血管疾病和全因死亡率的风险，并对健康和生活质量产生多种不良后果。医疗保健专业人员还应评估个体参与减肥行为改变的准备情况，并通过共同决策共同确定行为和减肥目标以及个体化干预策略。

营养、身体活动和行为疗法

为了通过生活方式改变计划实现显著的体重减轻，建议创造每天 500 - 750 千卡的能量赤字。对于大多数女性，这大约相当于每天 1200 -1500 千卡，对于大多数男性，这大约相当于每天 1500 - 1800 千卡，并根据个体的基线体重进行调整。体重减轻的临床益处通常在达到 3% 的体重减轻时开始显现，但这些益处是渐进的；如果能够可行且安全地实现，更强化的减肥目标（>7%、>10%、>15%等）可以实现进一步的健康改善。

营养干预可以通过多种方式创造必要的能量赤字以促进体重减轻，没有一种方法是最佳的。改变宏量营养素含量和使用由训练有素的专业人员开具的代餐计划是两种常用方法。减少加工和超加工食品的摄入也是正在进行的减肥研究中一个令人鼓舞的领域。

根据糖尿病预防计划（DPP）和 Look AHEAD 的证据，经过验证的强化行为干预措施通常在最初的 6 个月内包括≥16 次会话，并侧重于营养改变、身体活动和行为策略，以实现每天约 500 - 750 千卡的能量赤字。此类干预措施应由经过培训的人员提供，可以面对面或远程进行，以个人或团体为基础。

对于患有 2 型糖尿病且超重或肥胖并已减重的人群，应提供长期（≥1 年）全面的体重减轻维持项目。体重减轻维持项目应由一个跨专业团队提供，该团队在实施长期体重维持项目方面具有适当的培训和经验。虽然我们认识到大多数保险公司、医疗保险和医疗补助目前不涵盖许多长期体重维持项目，但有证据支持它们在个人和人群层面的有效性和益处。

体重维持项目应至少包括每月与经过培训的人员联系，并侧重于持续监测体重（每周或更频繁）和 / 或其他自我监测策略，如跟踪食物和饮料摄入以及步数；继续关注营养和行为改变；以及参与高水平的身体活动（每周 200 - 300 分钟）。

药物治疗

目前有许多有效的降糖药物可供选择。然而，为了实现糖尿病治疗的血糖和体重管理目标，医疗保健专业人员应优先使用对体重有有益影响的降糖药物。与临床有意义的体重减轻相关的药物包括胰高血糖素样肽 - 1（GLP - 1）受体激动剂（RAs）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）与 GLP - 1 受体激动剂双重激动剂（替尔泊肽）。钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂、二甲双胍、阿卡波糖和胰淀素类似物也与体重减轻相关，尽管体重减轻幅度小得多（<5% 体重减轻）。二肽基肽酶 4 抑制剂、中枢作用多巴胺激动剂（溴隐亭）、α - 葡萄糖苷酶抑制剂和胆汁酸螯合剂（考来维仑）被认为是体重中性的。相比之下，胰岛素促泌剂（磺酰脲类和格列奈类）、噻唑烷二酮类和胰岛素通常与体重增加相关。

代谢手术

手术治疗肥胖——通常可互换称为减重手术、减肥手术、代谢手术或代谢/减重手术——可促进显著且持久的体重减轻，并改善 2 型糖尿病患者的血糖管理和长期结局。鉴于高血糖和葡萄糖稳态改善的程度和速度，这些手术甚至被建议用于治疗无严重肥胖的 2 型糖尿病，因此目前首选术语为 “代谢手术”。

大量证据，包括来自大型队列研究和随机对照（非盲法）临床试验的数据表明，与非手术干预相比，代谢手术在 2 型糖尿病和肥胖患者中实现了更优的血糖管理和心血管风险降低。除了改善血糖外，代谢手术还降低了微血管疾病的发生率、提高了生活质量、降低了癌症风险、改善了心血管疾病危险因素和长期心血管事件，并降低了全因死亡率。

在美国，绝大多数手术为袖状胃切除术（VSG）和 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）。这两种手术都会导致胃袋变小，并且通常会引起肠内分泌激素的显著变化。在 VSG中，约 80% 的胃被切除，留下一个长而薄的袖状胃袋。RYGB创建一个小得多的胃袋（大约核桃大小），然后将其连接到远端小肠，从而绕过十二指肠和空肠。

代谢手术已被证明对 2 型糖尿病具有有益影响，无论术前 BMI 如何。美国代谢与减重手术学会建议，对于 BMI ≥ 30 kg/m²（亚裔美国人 BMI ≥ 27.5 kg/m²）且符合手术条件的 2 型糖尿病患者进行代谢手术。

表 8.1 体重管理药物治疗

表 8.2 体重管理药物治疗最大或维持剂量的中位月（30 天）平均批发价格（AWP）和全国平均药品采购成本（NADAC）

*数据为 37.5mg q.d. 剂量。
†2024年 7 月 1 日尚无新的通用利拉鲁肽定价。

本文原文来自腾讯网