治疗蛋白尿的药物有哪些？
治疗蛋白尿的药物有哪些？
蛋白尿是肾脏疾病常见的临床表现，通常被定义为尿中蛋白质含量超出正常范围（肾病水平蛋白尿，≥ 3.5 g/d，也称大量蛋白尿）。蛋白尿水平在一定程度上反映肾脏受损的严重程度，持续大量蛋白尿本身又可加重肾损伤，积极有效管理蛋白尿对于延缓肾脏疾病的进展、降低心血管疾病的风险和死亡风险至关重要。
临床上既能降低蛋白尿，又能保护肾功能的药物包括：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、②血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、③盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、④钠葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i)、⑤糖皮质激素、⑥免疫抑制剂、⑦利妥昔单抗、⑧补气益肾作用的中药。本文对这 8 类药物进行盘点：
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
ACEI 通过多种机制如改善肾小球内高压、高灌注及高滤过，及改善肾小球滤过膜选择通透性而减少尿蛋白排泄，延缓肾损害的进展，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有显著效果。
具体剂量需根据患者血压、肾功能及蛋白尿情况调整，一般起始剂量较低，逐渐加量至目标剂量。为减少尿蛋白排泄，延缓肾损害进展，常需较大剂量（比降压所需用量大）或联合 ARB。
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
ARB 直接阻断血管紧张素Ⅱ与其受体的结合发挥降低血压和减少尿蛋白的作用，在降低微量白蛋白尿和蛋白尿水平方面有显著效果，应用时需个体化调整用量。
对糖尿病肾脏疾病（DKD）者，不推荐 ACEI 与 ARB 联用，因联用 ACEI/ARB 可能有更强的抑制肾素-血管紧张素系统（RAS）活性的作用，可能对降低尿蛋白更有效，但会增加发生不良反应的风险，如高钾血症、急性肾损伤（AKI）等，尤其是在老年 DKD 者或肾功能已受损者中。
盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）
MRA 通过拮抗盐皮质激素及其受体以减少盐皮质激素受体过度激活带来的氧化应激、炎症反应及促纤维化等效应，进而起到保护肾脏作用。可分为传统的甾体类（如螺内酯和依普利酮）和新一代的非甾体类（如非奈利酮）。最经典第一代螺内酯，现在有第二代依普利酮，第三代非奈利酮。
代表药物非奈利酮是第三代新型、高选择性、非类固醇 MRA，已被证实对糖尿病合并 CKD 患者具有明确的肾脏及心血管保护作用，长期使用可显著降低 UACR 水平，且对血钾影响较小。非奈利酮在糖尿病肾病患者中具有降低微量白蛋白尿的作用，并可降低心血管及肾脏事件发生的风险。
临床应用：适用于与 T2DM 相关的 CKD 成人者（伴白蛋白尿），以降低 eGFR 持续下降、终末期肾病、心血管死亡和因心力衰竭住院的风险。
在已使用最大耐受剂量 ACEI/ARB 和（或）SGLT-2 抑制剂治疗时，可酌情加用 MRA，选择 MRA 时建议优先考虑非甾体类 MRA 用于治疗糖尿病合并蛋白尿的 CKD 者。
对于部分顽固性蛋白尿和难治性高血压患者，在保证 eGFR＞45 mL/min/1.73 m² 且排除了高血钾病史的前提下，可以尝试使用 MRA，但是必须密切监测患者的肾功能和血钾。
用法用量：用药前需综合患者 eGFR 和血钾水平确定用药剂量，根据 CKD 伴 T2DM 患者血钾水平进行剂量调整。
钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）
SGLT2i 具有独立于降糖的肾脏保护作用，显著降低肾脏复合终点风险，通过球-管反馈减轻患者肾脏的高滤过状态，尤其对于有大量蛋白尿的糖尿病肾病患者，能延缓肾功能的恶化。能够在 RAS 抑制剂基础上进一步降低微量白蛋白尿，延缓肾脏疾病进展、降低心血管及肾脏事件发生风险。例如达格列净，既有减少葡萄糖重新收降低血糖作用，也有降低肾小管对钠的重新收、降低肾小球滤过压力作用，从而减少蛋白尿。
临床应用：2 型糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭，推荐 eGFR ≥ 20 mL/min/1.73 m² CKD 患者（伴或不伴 2 型糖尿病）使用 SGLT2i，以降低糖尿病肾病进展和/或心血管事件的风险。
用法用量：基于不同 SGLT2i 的临床研究差异，其获批的适应证也有一定差异，不同的 SGLT2i 推荐的合适 eGFR 范围和用法用量有所不同。
糖皮质激素
代表药物：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。
特点：降尿蛋白效果强，主要用于大量蛋白尿的肾病综合征患者，如微小病变、中高危原发性膜性肾病(膜性肾病激素不单用)、原发性FSGS等。但其不适用于蛋白尿较少的轻症肾病患者或肾脏活动性病变少而硬化纤维化程度重的中晚期肾病患者。
禁忌：活动性感染、高度肥胖、严重精神疾病的患者禁用。
副作用：各种感染、脸大、痤疮、骨质疏松、白内障等;长期大剂量应用该药副作用较多，需谨慎权衡利弊。
注意事项：不可突然停药，减量方案需严格遵医嘱;长期用药期间，定期随访监测血常规等;注意预防感染。
免疫抑制剂
原发性肾病多数是存在免疫炎症，是导致肾脏被攻击的主要原因，也是尿蛋白流失的直接因素。早期必须积极抑制炎症，可以阻止对更多肾小球等肾细胞的攻击，减轻免疫复合物的沉积，是控制尿蛋白，保护肾小球的关键。
免疫抑制剂的特点是降尿蛋白效果很强，主要用于激素依赖或反复复发的微小病变等肾病类型，以及肾移植患者的终身维持性用药，是不可缺少的药物之一，通常是与激素联用，有些强效免疫抑制剂可以单用。比如一些“老资历”的药物：环磷酰胺、雷公藤往往与激素联用，一些新的“小弟们”如环孢素、他克莫司、吗替麦考酚酯可以单独用。联合降压药，降蛋白作用也是比较明显。
长期使用还是需要注意一些副作用，尤其是过度抑制免疫，易引发感染、生殖损伤等等，所以在2-4周后需调整药物剂量，病情稳定后及时调整方案很关键。
利妥昔单抗
特点：新型生物制剂，价格较贵，用于中危高危原发性膜性肾病，激素依赖或频繁复发的微小病变和FSGS，狼疮肾炎，ANCA相关小血管炎肾损害、膜增生性肾小球肾炎患者等。通常不用于轻症肾病患者。
是否能停药：能停药，一个疗程2~4次。
副作用：短期的副作用主要体现是输液反应，如头痛、发热等;长期副作用主要是各种感染。
禁忌：有较严重的活动性感染，比如病毒复制活跃的乙肝、丙肝;患者处于严重的免疫低下的状态;有严重的心力衰竭或者其他严重心脏病。
注意事项：因用药期间，免疫低下，尤其注意预防感染。
补气益肾作用的中药
中医药方案在控制尿蛋白流失方面有自己的特点，比如常用的百令胶囊、金水宝等也是典型的中成药，以虫草制剂为主。除了它们，纯中药方中在改善肺肾功能，补气提升免疫力方面常用的药物包括黄芪、枸杞、芡实、党参、山药等。还有一些药物具有利尿消肿，减轻肾内压的作用，比如玉米须、茯苓、泽泻，还有固肾的一些药如芡实、金樱子等等。