一文解析紧密型县域医共体下的医保支付改革如何破局
一文解析紧密型县域医共体下的医保支付改革如何破局
紧密型县域医共体建设是深化医疗体制改革的重要举措。如何通过医保支付方式改革来引导医共体内主动做好预防保健和健康管理，成为当前医改面临的重要课题。
5月28日，《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》和《关于开展紧密型县域医疗卫生共同体建设试点的指导方案》（以下简称《指导方案》）出台。自“医联体”问世后，国家每年都会印发与医联体建设相关的文件，但主打“紧密型县域医疗卫生共同体”的文件尚属首次。
《指导方案》中，对紧密型县域医共体试点县应具备的条件，医共体建设的主要内容，医共体的监管考核都提出了明确要求。目前居民就诊费用更多依赖的是医保，如何让老百姓不得病、少得病，实现90%不出县的目标，必须发挥医保杠杆的调节作用，来推进县域医共体发展。
完善医保付费方式，探索总额预算管理
据悉，目前全国已组建3000余个县域医疗共同体。其中，山西、浙江、安徽等省份高位推动，全省统一推进，取得了积极成效。对此，国家卫生健康委卫生发展研究中心专家表示，纵观现在医共体建设探索实践比较好的区域，比如浙江德清、安徽天长、深圳罗湖、山西阳曲……他们周围都是医疗资源特别丰富，本地患者外流严重，造成医疗资源短缺和医疗机构资源浪费，既增加了患者的自身费用也增加了医保基金开支。
某县级医院院长在接受健康县域传媒记者采访时坦言：“医院基建需要费用、信息化建设需要费用、提升诊疗技术留住人才还需要费用，然而医保给的总费用只有那么多，尤其是一些需要内置材料的新技术广泛应用起来后，超标趋势更加严重。对于一些费用高、耗材大的患者我们也会推诿到其他医疗机构。”
长久以来，我们的医保支付方式在不断变革，由重数量到重质量再到重价值。在谈及医保基金管理方式时，我们常常会听到是“超支合理分担”还是“合理超支分担”？是“总额预付”还是“总额预算管理”？其实很多人对这几个词语的界定并不清晰。
关于这一点，国家卫生健康委卫生发展研究中心专家做了详细解答。
“总额预付作为一种支付方式，医保经办机构通过对医疗机构在一段时期内门诊和住院就诊人数、医保次均费用、医保支付比例等指标进行计算后，预先支付给医疗机构，当医疗机构的预付款接近封顶线后，会出现一些医院推诿患者、少做检查等现象发生”。她表示，而总额预算管理就是先给医疗机构预先设定一个费用笼子，先付一笔定金，至于笼子里能装多少东西，还要看实际发生的情况。这时就需要医疗机构和医保部门去协商谈判，又涉及到“合理超支分担”还是“超支合理分担”。
“是否超支取决于总额的定量。那么对于超支的部分医保部门该不该认定，就需要在总额预算时明确说清。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家认为，合理的超支应该分担。比如通货膨胀率、人口结构的变化、GDP的增长、疫情的爆发（比如流感），这些影响医疗费用上涨的因素都是可以通过数据梳理和科学推测，提前预算总额做到不超支的。她强调：“而超支合理分担，意味着超支就要分担，那么这种情况就没有达到控费的目的，就是不合理的。”
“我们是不建议医疗机构采取总额预付的方式来使用医保基金的。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家强调，在打包付费争取要把钱都要过来的时候，相应地监管责任也要提高。她举例道，某些医共体的牵头医院获得了县域内的医保基金，最后却没有能力对县域内管辖的医疗机构（民营医院和公立医院）进行有效监管，最终不但自身超支了，其它医疗机构也超支了。
记者通过梳理《指导方案》发现，医共体内医保如何发挥它的杠杆作用，真正起到激励作用，在此次的《指导方案》中提出了明确要求。深化医保支付方式改革。加强“三医”联动，完善医保总额付费等多种付费方式，探索实行医保按人头总额预算管理，建立结余留用、合理超支分担机制。
医保部门需要购买高性价比的医疗服务
医共体，是以居民健康管理为共同目标。以深圳“基层医疗集团”为例，深圳自2015年8月在罗湖启动试点以来，在“强基层、促健康”方面初显成效。
目前，罗湖推广“总额管理、结余留用”的支付方式，即以上一年度家庭医生签约参保人员医保基金记账总额，乘以年度全市人均医保基金增长率，计算年度医保基金支出的基数；年度清算时，若签约参保人员本年度实际发生的医保基金记账总额小于计算出的基数，结余部分由基层医疗集团留用。
“罗湖不是大家想象的‘打包付费’，而是‘以服务及产出结果为导向的医保支付方式改革’。国家卫生健康委卫生发展研究中心专家谈道，罗湖医保的支付方式不是最理想的支付，但这种支付方式在目前的医改案例中是最接近以健康为中心这个目标的，既有利于调动医疗机构扩大服务范围又能有效控制服务成本。
“整个医疗卫生服务体系构建时，资源如何配置？如何引导老百姓合理就医，核心就是要发挥医保支付对县域医共体建设的激励机制。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家表示，医共体共的是理念、服务、管理、利益，其中，如果没有利益和激励机制的形成，县域医共体只能是纸上谈兵。
医疗改革是一个多方协调和妥协的过程，医保改革作为医疗改革的重要组成部分，最终目标是实现参保患者得到性价比最高的医疗服务和医疗保障。县域医共体内，如何构建以价值为核心的支付方式，国家卫生健康委卫生发展研究中心专家给出了答案：“实行战略性购买”。
“医保部门作为医疗服务购买方，医保总额支付和医共体之间应该确定‘购买什么’‘向谁购买’‘如何购买’等，如果不能清晰回答上述问题，那么所确定的总额也就不会科学合理。”她强调。
算好医保购买这笔账
1.设定一个居民健康管理的预期目标。比如，人均期望寿命提升至多少、慢病患者发病率、孕产妇死亡率控制在多少等。
2.对所在区域做一个精细化的项目研究。对辖区内的各级医疗机构能够提供的医疗服务做到胸中有数，辖区内有多少医保基金，为了达到预期目标，需要购买哪些服务，向谁购买、如何购买。
3.有了目标，有了购买需求，还需要运用大数据来科学预测影响医疗费用上涨的因素有哪些，来确定医保基金预算总额。在总额预算管理的基础上，建立疗效评估和奖惩制度，支持基层医共体健康发展的支付方式，尽早开展起来。
推进紧密型医共体建设需要协调多方利益
此次《指导方案》提出，通过紧密型医共体建设，县域医疗卫生服务能力明显提升，医保基金得到有效利用，居民医药费用负担合理控制，有序就医格局基本形成。力争到2020年底，县域就诊率达到90%，县域内基层就诊率达到65%左右，基层医疗卫生机构有能力开展的技术、项目不断增加。
“目前基层卫生医疗机构的就诊占全国就诊的比例是54%，而且还没有上升的趋势。因此，县域内基层医疗机构的就诊比达65%，这个挑战对我们来说非常严峻。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家说，不仅有就诊率、就诊比，也要看到基层医疗卫生机构，尤其是乡村两级，特别是乡镇卫生院有能力开展的技术项目也要不断增加，打造特色科室品牌。
“医保支付的时候是按医院级别而不是按病种，确定统一的医保支付标准也是下一步医保部门需要改革的地方。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家解释道，比如同样一个手术，给基层医疗机构的定价可能是1000元，二甲医院可能是3000元，三甲医院可能是5000元，所以很多医院会热衷上三级。
“我们的医疗机构是政府主导，具有公益性，要实现分级诊疗，医保部门需要购买的是性价比高的服务，而不是医保资金往上流动。”国家卫生健康委卫生发展研究中心专家说。
推进紧密型县域医共体建设是加快推进分级诊疗的一个较好模式，然而搭建难度也最大的。它不仅仅要求医共体之间要有明确的利益分配机制和功能定位，还要求当地有配套的政策支持，这些政策涉及到社保、政府财政等多个决策部门，需要协调多方利益。
国家卫生健康委卫生发展研究中心专家建议：
一是政府部门要有很强的支持意愿。有了当地政府的高度支持，县域医共体建设会顺畅很多。
二是仅有理念还不够，还要深刻理解。即当地的主管部门要真正理解什么是医保打包付费，这种方式对患者就医、医疗机构、医务人员会产生哪些影响。
三是要有明确的目标。医院设身处地为居民健康服务才是卫生医疗事业真正的发展方向。推进紧密型县域医共体建设是为了完成任务，还是以改善居民健康为目标。目标不同，建成的医共体的模式不同，提供的服务就会不一样的，进而涉及到的激励机制也是不一样的。