心内膜炎的诊断与治疗

心内膜炎的诊断与治疗

心内膜炎是一种心脏表面的微生物感染性疾病，常伴有赘生物形成。本文详细介绍了心内膜炎的诊断与治疗，包括其特征、病程分类、病因、发病机制、临床表现、并发症、实验室检查、诊断标准、鉴别诊断以及治疗方案等内容。

特征

感染性心内膜炎为心脏表面的微生物感染，伴赘生物形成。赘生物特点：大小不等、形状不一的血小板和纤维素团，内含大量微生物和少量炎性细胞。受累部位：最常累及瓣膜，也可发生在间隔缺损部位、腱索或心壁内膜。

病程分类

• 急性心内膜炎
• 亚急性心内膜炎

急性感染性心内膜炎 vs 亚急性感染性心内膜炎

分类

• 自体瓣膜心内膜炎
• 人工瓣膜心内膜炎
• 静脉药瘾者心内膜炎

病因

病原微生物主要为链球菌(65%)和葡萄球菌（25%）。

发病机制

亚急性（占2/3）

发病因素：

• 血流动力学因素：亚急性者主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次是先天性心血管疾病
• 非细菌性血栓性心内膜病变
• 短暂性菌血症
• 细菌感染无菌性赘生物
• 细菌粘附能力

急性

机制不明，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣常受累。

病理

• 心内膜感染和局部扩散
• 赘生物碎片脱落致栓塞
• 血源性播散
• 免疫系统激活

临床表现

一、发热

常见症状：

• 亚急性：起病隐匿，可有非特异性症状、弛张性低热，常见头痛、肌肉关节痛、背痛。
• 急性者呈暴发性败血症过程，寒战高热。突发心衰者常见。

二、心脏杂音

80%～85%的患者可闻及。杂音强度和性质发生变化，或新杂音出现。

周围体征

多为非特异性：

• 瘀点
• 指或趾甲下线状除血
• 奥斯勒（Osler）结节
• Roh斑
• 詹韦（Janeway）损害

动脉栓塞

• 脑栓塞
• 肺栓塞

感染的非特异症状

• 脾大：急性者少见
• 贫血：多见于亚急性者
• 杵状指（趾）

并发症

一、心脏

• 心衰：主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者常发生(75％)
• 心肌脓肿：常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环多见
• 急性心肌梗死：大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见
• 化脓性心包炎：不多见，主要发生于急性患者
• 心肌炎

二、细菌性动脉瘤

多见于亚急性者，受累动脉：依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢，一般见于病程晚期，多无症状

三、迁移性脓肿

多见于急性患者，亚急性者少见，多发生于肝、脾、骨髓和神经系统。

四、神经系统

• 脑栓塞（占其中1／2，大脑中动脉及其分支常受累）
• 脑细菌性动脉瘤（除非破裂出血，多无症状）
• 脑出血（由脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂所致）
• 中毒性脑病（可有脑膜刺激征）
• 脑脓肿
• 化脓性脑膜炎（不常见）

后三种情况主要见于急性患者，尤其是金黄色葡萄球菌性心内膜炎。

五、肾脏

大多数患者有肾损害

• 肾动脉栓塞和肾梗死（多见于急性患者）
• 免疫复合物所致局灶性和弥漫性肾小球肾炎(后者可致肾衰竭)，常见于亚急性患者；
• 肾脓肿（不多见）

实验室检查

一、常规检查

• 尿液常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿。肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

二、血液

• 亚急性者：正常色素型正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。揉耳垂后穿刺的第一滴血涂片时可见大单核细胞(“耳垂组织细胞”，为单核—吞噬细胞系统过度受刺激的表现)。
• 急性者：常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。

三、免疫学检查

25％的患者有高丙种球蛋白血症。80％的患者出现循环中免疫复合物。病程6周以上的亚急性患者中50％类风湿因子试验阳性。血清补体降低见于弥漫性肾小球肾炎。上述异常在感染治愈后消失。

四、血培养

是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期末接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率高达95％以上，其中90％以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本。对于未经治疗的亚急性患者．应在第1日间隔1小时采血1次，共3次，如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。

已用过抗生素者，停约2～7天后采血。急性患者应在入院3小时内，每隔1小时1次，共取3个血标本后开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次取静脉血10～20ml作需氧和厌氧菌培养，至少3周。

五、X线

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰竭时有肺瘀血或肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可致主动脉增宽。细菌性动脉瘤有时需经血管造影诊断CT扫描有助于脑梗死、脓肿和出血的诊断。

六、心电图

偶可见急性心肌梗死或房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或室间隔脓肿。

七、超声心动图

赘生物、瓣周并发症赘生物大于等于10mm时，易发生动脉栓塞，感染治愈后，赘生物可持续存在。赘生物增大或新赘生物出现，提示复发或再感染

诊断

临床表现，血培养阳性，可诊断本病。亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如发现周围体征，提示本病存在。超声心动图检出赘生物对明确诊断有重要价值。

鉴别诊断

多样化，又缺乏特异性亚急性者应与急性风湿热、系统性红斑狼疮、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等鉴别。急性者应与金黄色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革兰氏阴性杆菌败血症鉴别。

诊断标准

根据临床表现、实验室及超声心动图检查制定了感染性心内膜的Duke诊断标准，两项主要诊断标准一项主要诊断标准和三项次要诊断标准五项次要诊断标准

一、主要诊断标准

两次血培养阳性，而且病原菌完全一致，为典型的感染性心内膜炎致病菌超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全

二、次要诊断标准

• 发热，体温≥38C
• 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点以及Janeway损害
• 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性
• 血培养阳性，但不符合主要诊断标准
• 超声心动图发现符合感染性心内膜炎，但不符合主要诊断标准

治疗

一、抗微生物药物治疗

早期应用：在连续送3—5次血培养后即可开始治疗充分用药：选用杀菌性抗微生物药物，大剂量和长疗程，旨在完全消灭藏于赘生物内的致病菌静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度病原微生物不明时急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物

（一）经验治疗

在病原菌尚未培养出时，急性者：

• 萘呋西林2g，每4小时1次，静脉注射或滴注，加氨苄西林2g，每4小时1次，静脉注射，或加庆大霉素，每日160～240mg，静脉注射
• 亚急性者：
• 按常见的致病菌链球菌的用药方案：青霉素为主320万～400万U／d，分次静脉点滴，每4～6小时1次或加庆大霉素，庆大霉素每日160一240mg静注

（二）已知致病微生物时的治疗

1. 对青霉素敏感的细菌

草绿色链球菌，牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。

• 首选青霉素1200万～1800万U／d，分次静脉点滴，每4小时1次；
• 青霉素联合庆大霉素lmg／kg静注或肌注，每8小时1次；
• 青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mg／d静脉注射，或万古霉索30mg／(kg·d)，分2次静滴(24小时最大量不超过2g）;所有病例均至少用药4周。

2. 对青霉素耐药的链球菌(MIC＞0.1g／ml，>c5～g／m1)

• 青霉素加庆大霉素：青霉素1800万U／d，分次静滴，每4小时1次，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周；
• 万古霉素剂量同前，疗程4周(已知致病微生物时的治疗）

3．肠球菌心内膜炎

• 青霉素加庆大霉素，青霉素l800万～3000万U／d，分次静滴，每4小时1次。庆大霉素用量同前，疗程4～6周
• 氨苄西林12g／d，分次静注，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4～6周，治疗过程中酌减或撤除庆大霉素，预防其毒副作用
• 上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg／(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程4～6周

4．金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌(甲氧西林敏感)

• 萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或点滴，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素，剂量同前。
• 青霉素过敏或无效者用头孢唑啉2g静注，每8小时1次，用药4～6周；治疗初始3～5天加用庆大霉素。
• 如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉索4～6周。

5．其他细菌

用青霉索、头孢菌素或万古霉索，加或不加氨基糖昔类，疗程4—6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次。或头孢噻肟2g，每4～6小时1次，或头孢他定2g，每8小时1次，静脉注射或滴注，加庆大霉素160～240mg／d．静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉点滴也可有效。

6．真菌感染

用静脉滴注两性霉素B，首日lmg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg／d，总量3～5g,应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后口服氟胞嘧啶100～150mg／(kg·d)，每6小时1次，用药数月。

在我国庆大霉素发生耐药率高，而且庆大霉素肾毒性大，故多选用阿米片星(丁胺卡那霉素)替代庆大霉素，剂量为o．4～o．6g／d，分次静脉注射或肌注。丁胺卡那霉素的肾毒性较小。

二外科治疗

其死亡率部分与患者年龄的增长及基础心脏病有关，IE的心内和神经系统并发症对死亡起了重要作用。有些威胁生命的心内并发症对抗生素无反应，而手术治疗可改善患者预后。有些严重心内并发症或抗生素治疗无效者应考虑手术治疗。

人工瓣膜置换术的适应证为：

• 严重瓣膜反流致心力衰竭。
• 真菌性心内膜炎。
• 虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发。
• 虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物≥10mm。
• 主动脉瓣受累致房室传导阻滞；心肌或瓣环脓肿需手术引流。