膝关节稳定性评估详解
膝关节稳定性评估详解
膝关节是人体中比较复杂的重要关节，它对维持人体在运动中的姿势平衡，承受较大的负荷以及完成各种复杂的舞蹈动作等都起积极的作用。膝关节在正常情况下其结构和机能是稳定的，这是因为膝关节内外含有各种稳定装置，其中静态的稳定是韧带为主的，动态的稳定则有肌肉的参与。简单点说，如果这些附着在膝关节附近的肌肉如果不够强壮与发达同时大强度的接受负荷的话，是会造成膝关节不稳的。
稳定性的维持主要依靠以下三组韧带结构：
- 前后交叉韧带（ACL/PCL)
- 内外侧副韧带(MCL/LCL)
- 后内外侧角(PMC/PLC)
内外侧稳定性检查——仰卧位
检查原理：
膝关节侧向稳定性不单单由内外侧副韧带来保证，而是由膝关节内侧复合稳定结构和外侧复合稳定结构来保证。侧复合结构包括内侧副韧带、鹅足、半膜肌和腘斜韧带，其中鹅足、半膜肌和腘斜韧带组成后内侧角，外侧复合结构包括髂胫束、外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱，其中外侧副韧带、股二头肌腱和腘肌腱组成后外侧角。
检查方法：
患者仰卧，膝关节屈曲20-30°，髋关节内旋外展。检查者一手固定股骨远端，一手固定胫骨近端，拇指置于关节线内侧，靠近躯干，施加外翻力。结束后在伸直位重复此测试。
阳性体征：内侧疼痛再现；活动性变大（大于15°最好与健侧对比可以减少个体特征的误差）患者仰卧，膝关节屈曲20°，髋关节内旋。检查者一手固定股骨远端，一手固定胫骨近端，拇指置于关节线内侧，靠近躯干，施加内翻力。
阳性体征：外侧疼痛或松弛（正常值：7°最好与健侧对比）完全伸膝位内外侧不稳：用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。
检查结果：
- 屈膝20°膝关节内侧不稳而完全伸膝位稳定时说明单纯内侧副韧带损伤
- 屈膝20°位和完全伸膝位膝关节内侧均不稳时说明整个内侧复合结构损伤
- 屈膝20°膝关节外侧不稳而完全伸膝位稳定时说明髂胫束、外侧副韧带和外侧关节囊韧带损伤
- 屈膝20°位和完全伸膝位膝关节外侧均不稳时说明整个外侧复合结构损伤。
- 严重的膝关节内外侧不稳均可能包括交叉韧带损伤。
轴移试验和反向轴移试验——仰卧位
轴移试验：
完全伸直膝关节，如同检查膝关节内侧稳定性时用腋部夹持患侧足，双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性。
检查结果：
- 一度指施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，小腿旋转中立时轴移试验阴性；
- 二度指小腿旋转中立时轴移试验阳性，施加外旋应力时轴移试验阴性；
- 三度指施加小腿外旋应力时轴移试验阳性；
- 四度指伴明显外侧复合结构不稳的轴移试验阳性。
- 一度阳性仅表明前交叉韧带松弛。
- 二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。
反向轴移试验：
一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力，并逐渐伸膝关节，在接近40°时，由于髂胫束自股骨外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而产生弹响感，此为反向轴移试验阳性。
测验结果：
- 反向轴移试验阳性表明后外侧角损伤。
前后抽屉试验
前抽屉试验：
患者仰卧，屈髋45°，屈膝90°，足放平。检查者坐于足背部，双手抓住胫骨上缘，确保腘绳肌放松，向前拉动胫骨，感受末端感觉。
- 分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查
- 内旋位：主要检查前交叉韧带和和外侧韧带结构
- 中立位：主要检查前交叉韧带
- 外旋位：主要检查内侧韧带结构和前交叉韧带
胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态。因此在正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小。
阳性体征：胫骨前向移动增加（大于6mm如果一侧损伤还是建议与健侧对比），末端感觉松弛。
前抽屉试验时在内旋位胫骨前移幅度较在外旋位时小。在不同胫骨旋转位置的前抽屉试验除可以检查前交叉韧带外，可以间接检查内外侧韧带复合结构的完整性。
注意事项：
急性损伤的患者，由于关节内血肿等原因，患者常无法屈曲膝关节，因而不便于检查；屈膝位进行前抽屉试验时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果；由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。
升级版：
屈膝30°的前抽屉试验不但在陈旧性损伤时可以检查，在急性损伤时也可以进行检查；由于无半月板的干扰，检查的阳性率明显提高；可以准确检查到韧带的终止点。
- 试验阳性并伴有软性终止点，说明前交叉韧带完全断裂；
- 试验阳性并伴有硬性终止点，说明前交叉韧带部分损伤，或者单单关节囊韧带松弛；
- 试验阴性肯定伴有硬性终止点，说明前交叉韧带正常。
后抽屉试验：
检查方法基本上同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。胫骨在股骨上向后移动为阳性。
- 内旋位，主要检查后交叉韧带和和内侧韧带结构
- 中立位，主要检查后交叉韧带
- 外旋位，主要检查外侧韧带结构和后交叉韧带
- 后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法
半月板检查
半月板：
半月板是2个月牙形的纤维软骨，位于胫骨平台内侧和外侧的关节面。其横断面呈三角形，外厚内薄，上面稍呈凹形，以便与股骨髁相吻合，下面为平的，与胫骨平台相接。这样的结构恰好使股骨髁在胫骨平台上形成一较深的凹陷，从而使球形的股骨髁与胫骨平台的稳定性增加。 半月板的前后端分别附着在胫骨平台中间部非关节面的部位，在髁间棘前方和后方。这个部位又可称做半月板的前角和后角。
挤压试验：
操作方法在检查膝关节侧向稳定性时已经实施。
- 在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤；
- 在施加内翻应力检查膝关节外侧稳定性时，如果出现膝关节内侧间隙的疼痛，则说明内侧半月板的损伤；
研磨试验：
一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力
如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤；
然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤；
如果要检查外侧半月板，则先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力如果此时出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明外侧半月板后1/3的损伤；
然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。
注意事项：
陈旧性损伤，常常难以诱发出典型症状体征，试验对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性低，内外侧半月板损伤的鉴别上，该试验的准确率为85%，该试验不能检查半月板前角损伤。