便秘怎么办？便秘吃什么？泻药怎么吃？
便秘怎么办？便秘吃什么？泻药怎么吃？
便秘是现代人常见的健康问题，据统计，全球约有15-20%的人受到便秘困扰。随着久坐生活方式的普及，慢性便秘的发病率呈上升趋势。本文将为您详细解析便秘的定义、分类、症状、治疗方案以及可能的并发症，帮助您更好地了解和应对这一常见健康问题。
排便时需要用力解便，排出的大便又大又硬、或是排便完总觉得还没排干净……您是否也长期受到便秘的困扰呢？
慢性便秘的最佳治疗策略是采用渐进式的方法，由饮食和生活方式的调整、纤维摄取与缓泻剂（渗透型、刺激型、新药）使用。至于更严重和难治的患者，医生会选择适当的生理检测，帮助患者厘清便秘类型以及造成便秘的根本原因，提供更深入的治疗方式。
世界上大约有15-20%的人有便秘问题[1]，随着久坐的生活模式已成为现代人的常态，长时间将屁股黏在椅子上，恐怕在不知不觉中，就已经罹患上了慢性便秘，并且长期下来对健康所造成的危害，比大家想象的都还严重！生活不规律、忙碌紧张、没时间运动，不少上班族普遍有便秘的困扰，若忽视便秘对健康造成的影响，长期下来，可能进一步引起痔疮、肛裂、肠阻塞、肠炎、肠躁症……等后续疾病。
如何正视便秘这个疾病，又该如何寻求解决之道？而什么样的症状算是慢性便秘呢？就让大肠直肠外科赖以立医师教您解决便秘族的困扰。
一、慢性便秘的定义及其普遍性
慢性便秘发生于粪便中的水分不足、肠道分泌物减少、肠道移动变慢，或排便动作受到干扰等等状况。
大肠的主要功能是吸收食物残渣中的水分，形成固体粪便，并通过平滑肌的协调性收缩将粪便推向直肠/肛门。在这个过程中，粪便停留在大肠内的时问越长，水分被吸收得越多，粪便会变得更硬。当大便到达直肠并将它撑开，个体会产生解便的感觉，这时他可以选择立即排便，或压抑这种感觉，等到适当的时间和地点再排便。如果粪便中的水分不足、肠道分泌物减少、肠道移动变慢，或排便动作受到干扰，便秘就会发生。
便秘常见于近期饮食习惯改变（纤维水分摄取不足）或是最近生活型态改变（如改变工作、就学、兵役等）导致。
慢性便秘的定义为近三个月内有排便次數少、硬便、过度用力解便、感觉排不干净、排便有堵塞感以及需用手辅助排便等便秘症状。诊断慢性便秘之前，医生需先将器质性便秘的可能性加以排除。
器质性便秘（意即是，有实质造成便秘的肠道结构堵塞的问题）的原因包括肠道狭窄或肿瘤；而真正的慢性便秘原因则涵盖大肠激躁症和慢性功能性便秘。此外，饮食纤维不足、水分摄取不足和缺乏运动等生活方式因素也是常见病因。
便秘的诊断标准
以下六项符合其中两项，可诊断为功能性便秘
- 每四次排便有一次以上需要用力解便。
- 每四次排便有一次以上会排出兔大便、苦瓜便或硬大便。
- 每四次排便有一次以上会有大便大不干净的感觉
- 每四次排便有一次以上会有肛门口堵塞住的感觉。
- 每四次排便有一次以上需要用手按摩帮助排便。
- 每周自然排便次数不超过三次。
慢性的诊断标准
六个月前就已出现症状，最近三个月符合上述标准。
另外医生会询问相关病史，在慢性便秘的诊断确立前，会先排除癌症、癌症家族史、发炎性肠病、神经学疾病（如帕金森氏症）、甲状腺功能疾病、以及特定药物副作用如神经学药物、吗啡类药物、钙离子阻断剂、抗抑郁剂等等。
常见的检查
在腹部理学检查排除肿瘤或淋巴腺疾病之后，医生会安排肛门直肠生理检查评估排便的功能、超音波评估腹内或骨盆腔的状况、抽血评估贫血发炎电解质等数值；接着安排大肠镜检、排便功能摄影、以及肠道蠕动检查。
二、便秘的种类
便秘可分为原发性和继发性两种。
原发性便秘（Chronic Idiopathic Constipation, CIC）的确切病因目前尚未完全了解，目前的假说认为与肠-脑交互作用（gut-brain interaction）的疾病可能有关。根据其病理学特征，又可分为主中枢感知、肠道感觉或运动功能的异常[2]。原发性便秘可分为以下五种类型：
- 功能性便秘（Functional Constipation, FC）：与前述的肠-脑交互作用较无关联。粪便通过大肠的速度正常，但患者感觉排便困难或粪便过硬，这是最常见的便秘类型。
- 缓送性便秘（Slow Transit Constipation, STC）：肠道蠕动减弱，严重时称为大肠无力，患者感到腹胀及排便次数过少，可能与肠肌层神经丛异常有关。
- 便秘型的大肠激躁症（Irritable Bowel Syndrome - Constipation, IBS-C）：与前述的肠-脑交互作用有关。定义为一周中至少一次排便时有腹痛的情形，且腹痛伴随着排便的频率以及粪便性状的改变（通常是有腹痛时就会有硬大便），同时排便后腹痛缓解。
- 功能性排便异常（Functional Defecation Disorder）：排便时骨盆底肌肉或肛门括约肌未能放松、而在排便功能检查或肛门直肠生理检查呈现异常结果；或是肛门直肠的位置产生狭窄、骨盆腔器官脱垂松弛等问题，导致粪便排出困难。
- 鸦片类药物导致之便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC）：符合功能性便秘的诊断标准，但此便秘的诊断包含最近刚开始、药剂调整或增加使用吗啡类药物。
另一方面，继发性便秘常由某些疾病或药物引起。常见的疾病包括糖尿病、甲状腺功能低下等，常见药物则包括前述的鸦片吗啡类药物的使用、过量服用钙片、铁剂、非类固醇抗炎药物等。
三、便秘的合并症及并发症
便秘一般不会对健康有重大影响，但若没有适当的处理，也可能引发合并症与并发症，严重的话更会影响生活品质，民众应注重饮食健康，不可不慎！
常见的合并症包括腹胀、食欲不振和情绪焦虑，这些都是由于粪便长时间滞留在肠道，导致肠胃系统压力增加和消化功能下降。
此外，严重的便秘可能造成胃食道逆流，因腹部压力过大使胃酸回流至食道。长期的合并症可能还包括代谢失调，如体内毒素积累导致的慢性疲劳或皮肤问题。
常见的并发症包括肛裂、痔疮和粪便阻塞，这些都与长时间排便困难和用力排便有关。此外，便秘还可能导致肠扭结、直肠或乙状结肠溃疡等更严重的并发症。
长期便秘也可能增加心血管疾病风险，如因过度用力排便引发的心肌梗塞或中风。
四、慢性便秘的治疗
治疗的原则与目标
便秘的治疗应首先针对患者的卫生教育做起，由于大多数的药物需要配合日常生活习惯的调整，在建立起患者的病识感之后，医生的耐心倾听以及在治疗决策上的适时建议是影响治疗成效的关键。
患者也需要知道，若能建立稳固的医患关系，有助于提高自己对治疗的顺從性、进而保障治疗效果以及满意度。
对治疗效果有信心以后，自然可以长期以生活饮食排便调整、药物辅助，最终减少到医院看医生的次数。
第一步的保守治疗
若是患者能够正常饮水且没有脱水的状况，没有强烈证据显示多喝水真的能改善便秘。
因此我们除了多喝水之外，还可以适量补充含洋车前子（psyllium husk）这类富含水溶性纤维，有时也用作食物增稠剂的膳食纤维。调整纤维量时，不宜急遽加减剂童，以免产生腹痛或胀气。
此外，建立运动习惯也有帮助，如果平常都没有运动的习惯，应至少要求快走 20 分钟，以达到让身体抗发炎及抗氧化的效果[3]。
如果饮食和生活方式的调整无效，可考虑使用药物。常见的软便缓泻剂包括渗透性缓泻剂和刺激性缓泻剂。每种药物的选择应根据患者的具休情况和症状进行调整。
慢性便秘的药物治疗
渗透性缓泻剂（Osmotic Laxatives）
这最常见的是第一线治疗药物，可以改善约 33% 的慢性功能性便秘[4]。其中乳果糖浆（lactulose, 樂多糖漿、杜化液）以及小包泻药 （Polyethylene glycol, PEG）为常用药物。此类药物会增加排便频率而不使腹痛，但高剂量时会有胀气感。刺激性缓泻剂（Stimulant Laxatives）
若第一线治疗药物效果不好，此药可以进一步改善约 33% 的慢性功能性便秘[5]。代表药物是几乎台湾的医生最常用以治疗便秘的乐可舒（Bisacodyl）、便通乐（Sennoside）。此类药物可能会造成腹痛、绞痛，也会使大便变软。分泌性缓泻剂（Prosecretory Agents）
其中最广为人知的药物为Linaclotide。 Linaclotide 为一种鸟酸环化酶-C 促效剂 （guanylate cyclase-C agonist, GC-C agonist），可与肠道上皮的 GC-C 受体结合，而 GC-C 活化后可刺激肠液分泌、促进肠道蠕动及食物输送，并降低肠痛感觉神经的活性。
此药已在2012年获得 FDA 批准，可治疗成人便秘型大肠激躁症（IBS-C）和慢性原发性便秘（CIC）；FDA 进一步在 2023 年批准通过可扩展使用于 6-17岁的儿童。有效使用期间约是 8 至 12 週[6]。
另一種藥物是Lubiprostone。 Lubiprostone 可局部活化腸道氯離子通道（chloride-channel activator），氯離子分泌入腸道後，可使鈉離子及水被動進入腸道，使大便軟化，以增加腸液分泌而增加腸道蠕動[7]。
- 5HT-4 促進劑（5-hydroxytryptamine, 5-HT）
代表藥物是Prucalopride，一種促進腸胃蠕動的血清素受體促進劑。它在增加功能性便秘（FC）患者的自發性排便方面效果顯著，並在治療鴉片類藥物引起的便秘（OIC）方面也很有潛力[8]。
它的安全性良好，常見副作用包括腹瀉和頭痛，這些症狀通常在治療的第一週內消失。
- 周邊作用的 μ-鴉片受體拮抗劑（Peripherally acting mu-opioid receptor antagonists, PAMORAs）
這些藥物（如 naloxegol、naldemedine methylnaltrexone）阻斷胃腸道中的鴉片受體，而不影響鴉片類藥物的中樞鎮痛效果，使其有效治療 OIC。
因此，當標準瀉藥失效時（這種情況發生在約 50% 的 OIC），建議使用 PAMORAs[9]。
- 发展中的药物疗法
Elobixibat是一種迴腸膽汁酸轉運抑制劑，可增加糞便頻率並使糞便變鬆軟。該藥已在日本獲批用於治療慢性便秘。此外還有Chenodeoxycholate，它是一種膽汁酸，可加速結腸運輸並改善 IBS-C 患者的腸道功能。
其他正在开发的药物包括了新的 5HT-4 促進劑（如 velusetrag、naronapride），以及可增加腸道液體體積和運輸功能的 tenapanor，都在第二期臨床試驗的階段。
慢性便秘的非药物治疗
- 经肛灌洗（Transanal irrigation）：
主要用於神经元性肠道功能障碍，但在药物治疗失败的功能性便秘患者也可考虑使用。这是一个耗时的过程，通常每隔一天进行一次，每次持续30至45分钟。
经肛灌洗可以改善肠道功能和生活质量，但超过三分之一的患者因反应不佳在第一年内停止治疗[10]。
- 肛门直肠生物反馈（Anorectal Biofeedback）：
此治疗让患者使用肛门直肠压力测量或肌电图探头监测排便行为，并学习纠正技巧。目标是重新学习正确的如厕行为，增强推力（增加腹内和直肠压力）并放松骨盆底肌肉。
肛门直肠生物反馈是一种行为训练技术，用于治疗排便失协症，反应率约为70%。它还可以改善因排便协同失调症（dyssynergic defecation）引起的慢性传输性便秘。随机对照试验证实，生物反馈在治疗排便协同失调症（增加腹内和直肠压力）方面优于假反馈和标准疗法（如泻药）[11]。
但仅限于特定医疗中心才有提供，且需要多次的治疗才容易看出效果。
- 神经刺激：
目前主流有经皮胫神经刺激（Percutaneous tibial nerve stimulation）以及荐神经刺激（Sacral nerve stimulation）：
经皮胫神经刺激**是一种较不侵入的替代方法，但目前观察性研究结果对其效果仍未有定论，仍需随机对照试验证实其效果。
荐神经刺激：最初在一些较差的研究中显示出57%至86%的成功率；但最近的双盲研究无法证明此装置有效，也不建议长期使用[12][13]。此外，这种侵入性较高的处置伴有较高的并发症（13% – 34%）和较高的装置移除率（8% – 23%）。
- 结肠手术：
在文献回顾中，结肠切除术（结肠次全切除并回肠直肠吻合术或回肠造口术）通常被放在无法治疗的功能性便秘患者，且已经确诊为缓送性便秘（STC）、也经药物治疗失败的情况下，作为最后的选择。
作为最后的选择，我们发现对于检视目前结肠手术的效果，这些文献的证据等级还是比较差的，主要来自观察性研究。一项系统性研究发现，结肠切除术可能对一些患者有益，但伴随着显著的短期和长期并发症，包括 25% 的并发症发生率和约 15% 的患者在长期内反复发生的小肠阻塞[14]。
然而，目前由于腹腔镜微创手术的技术突破，仍需随机对照试验证实其效果。另外，在手术之前，应有详细评估；对于全肠功能障碍患者应避免手术，且手术对于治疗便秘型的大肠激躁症（IBS-C）、鸦片类药物导致之便秘（OIC）或排便协同失调症效果不佳。
长期使用缓泻剂的影响
膳食纤维和渗透性缓泻剂大多不被吸收，长期使用相对安全。
而刺激性缓泻剂虽然有可能引起肠道黏膜变色等副作用，但无证据显示会对肠道造成永久性损害。
长期使用缓泻剂可能导致越用效果越不好，但更需要注意的是：
- 电解质和酸碱平衡失调，进而影响肾脏和心血管系统，可能导致危及生命的情况。
- 肾素-血管紧张素-醛固酮系统过分活化，导致体液潴留、水肿以及在停止使用泻药后的急性体重增加。
- 胃肠功能失调；交替出现腹泻和便秘的情况，以及其他胃肠不适。
- 体液流失和随后的体重增加及腹胀，可能形成一个反复的恶性循环，这进一步加剧了泻药的滥用。
慢性便秘治疗重点摘要
慢性便秘的最佳治疗策略是采用逐步递进的方法，由饮食和生活方式的调整、纤维摄取与缓泻剂使用；
而至于更严重和难治的患者，我们会选择适当的生理检测，慢慢带领患者深入更具侵入性的治疗方式。
随着对便秘机制的深入了解和更好的治疗方法的问世，未来我们希望能够基于更全面了解个别患者的生理异常，提供个性化的治疗策略。
请各位患者需要自觉的是，累积保健知识、参与决策过程，以及定期回诊接受问卷评量以确保治疗的依從性都非常重要，所以请跟着大肠直肠外科赖以立医师的脚步，以最适当的节奏由诊断进行至治疗，并根据实际的需要调整治疗方案。
参考资料