一文详解羊水栓塞

一文详解羊水栓塞

羊水栓塞是产科罕见但最严重的并发症之一，其发病率虽低，但死亡率却高达20%。本文将为您详细解析羊水栓塞的危险因素、临床表现、治疗方案及麻醉注意事项，帮助孕产妇和医疗工作者更好地预防和应对这一严重并发症。

羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism，AFE）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症。其发病率为4/10万～6/10万，羊水栓塞主要是由于污染羊水中的有形物质（如胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）和促凝物质进入母体血液循环所引起。研究认为，羊水栓塞主要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应。

危险因素

1. 急产
2. 高龄产妇
3. 剖宫产及器械助产
4. 前置胎盘和胎盘早剥
5. 多次经产（≥5次）
6. 宫颈撕裂伤
7. 胎儿窘迫
8. 子痫
9. 药物引产

病理生理学：羊水进入母体循环

1. 心源性休克（急性肺高压和右心衰，随后左心衰竭）
2. 呼吸衰竭：低氧血症与通气血流比失调、非心源性肺水肿
3. 炎症：机体对羊水产生免疫反应或炎症反应

临床表现

1. 心源性休克导致的低血压：突出特征，85%患者死因，心律失常使处理更为复杂
2. 低氧血症和呼吸衰竭：常见早期表现，通过脉搏氧饱和度发现，临床表现还包括意识模糊、激越、嗜睡、呼吸困难、发绀等，两肺可及湿啰音。严重低氧血症可导致永久性神经损伤或母体脑死亡
3. DIC：80%患者可出现，在心肺症状出现数十分钟或数小时后出现，常见表现为瘀斑及有创操作部位出血时间延长及大出血
4. 昏迷或抽搐

结局

• 母体总体死亡率接近20%
• 幸存者高达85%存在脑缺氧导致的严重神经系统损伤
• 发达国家中，羊水栓塞导致的母体死亡占到母体总死亡的10%
• 新生儿死亡率20%~60%

治疗

1. 支持性治疗：纠正缺氧、改善心肺功能、维持血流动力学稳定
2. 纠正缺氧：面罩吸氧或机械通气
3. 纠正肺动脉高压：使用盐酸罂粟碱、酚妥拉明等药物
4. 强心治疗：西地兰等药物预防心力衰竭
5. 抗休克治疗：必要时进行心肺复苏
6. 纠正凝血功能障碍：输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原等
7. 抗过敏治疗

麻醉注意事项

术中麻醉管理

1. 立即启动多学科抢救团队

• 产科、麻醉科、新生儿科、ICU、血库协同处理
• 优先目标：维持母体循环与氧合，快速娩出胎儿

2. 监测要点

• 基本监测：持续ECG、SpO₂、有创动脉血压（IBP）、中心静脉压（CVP）
• 高级监测：超声心动图（TEE/TTE）评估心功能、肺动脉压及容量状态；凝血功能动态监测（PT/APTT、纤维蛋白原、D-二聚体、血小板）
• 血气分析：每15-30分钟复查，关注乳酸、电解质及凝血指标

3. 麻醉方式选择

• 全身麻醉（首选）：适用于血流动力学不稳定或凝血功能异常者，避免椎管内麻醉导致硬膜外血肿风险
• 椎管内麻醉：仅限AFE早期且生命体征平稳者，需谨慎评估凝血功能
• 紧急情况下：无需等待麻醉完全起效，以抢救生命为优先

4. 循环支持

• 液体管理：限制晶体液输注（避免肺水肿），以胶体液或血制品为主，目标CVP 8-12 mmHg
• 血管活性药物：
• 一线药物：去甲肾上腺素（维持MAP≥65 mmHg）
• 严重低血压：联合肾上腺素（0.05-0.1 μg/kg/min）
• 右心衰竭：多巴酚丁胺（2-10 μg/kg/min）或米力农
• 抗过敏治疗：早期静脉推注肾上腺素（10-50 μg）、氢化可的松（200 mg）

5. 纠正凝血功能障碍

• 目标：纤维蛋白原＞1.5 g/L，血小板＞50×10⁹/L
• 输注策略：
• 纤维蛋白原：4-6 g（或冷沉淀10 U）
• 新鲜冰冻血浆（FFP）：15-20 mL/kg
• 血小板：1-2个治疗量
• 氨甲环酸（TXA）：1 g静脉滴注（首剂）
• 避免使用肝素，除非明确血栓事件

6. 呼吸支持

• 高流量吸氧或无创通气，必要时立即气管插管（低氧血症或意识障碍者）
• 机械通气策略：低潮气量（6-8 mL/kg）、适当PEEP（5-10 cmH₂O），避免气道压过高加重右心负荷
• 肺动脉高压处理：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱，α-肾上腺素抑制药（酚妥拉明）等药物

7. 胎儿娩出与子宫处理

• 5分钟紧急剖宫产：若母体心跳骤停或严重低灌注，立即娩出胎儿改善母体循环
• 产后出血处理：宫缩剂（缩宫素、卡贝缩宫素）、子宫按压、B-Lynch缝合，必要时子宫动脉栓塞或切除

总结

羊水栓塞的预防及管理核心是规范产检、科学分娩和及时救治，这需要产妇及医疗机构共同配合，医务人员需保持高度警惕，尤其是在高危分娩中，以最大限度保障母婴安全。