【踝关节】跟腱炎的康复诊疗策略

【踝关节】跟腱炎的康复诊疗策略

认识跟腱

跟腱（tendo calcaneus），又称阿基里斯腱（tendo Achillis），源自阿喀琉斯之踵的典故。它是下肢中最大且最有力的肌腱，在维持踝关节稳定及各种下肢活动中起到重要作用。

【定义】腓肠肌位于小腿后面皮下，有内、外两个头，由这两个头起始的肌束向下于小腿的中部相互附着，移行于较厚的腱膜，再与比目鱼肌腱膜愈着构成的粗大肌腱，抵止于跟骨结节。

跟腱炎（Achilles tendinitis，AT）是以跟腱内血管增生为特征的退行性疾病，是常见的足踝疾病之一，其主要表现为跟腱局部疼痛、肌肉僵硬和功能下降，严重影响跟腱炎患者生活质量。根据发病部位不同，跟腱炎可以分为止点性跟腱病（IAT）和非止点性跟腱病（NIAT）。止点性跟腱病病变部位位于跟骨止点上2cm以内，非止点性跟腱病位于跟骨止点上2～7cm跟腱处。

跟腱的生物力学和损伤机制

跟腱的主要作用是将肌肉产生的拉力传递至骨骼，跟腱在传递力量过程中具有最理想的机械力学特性。研究发现，跟腱在不同状态下所承受的拉力区别较大，与静息站立时相比，步行时约为其2.5-3倍，跳跃时为3.5-4倍，深蹲跳时为2-2.5倍，反向跳跃时为1.5-2倍，跑步时则可达到8-10倍。

【当跟腱放松时】其胶原纤维呈波浪式卷曲结构；【当跟腱拉伸超过2%时】胶原纤维波浪式卷曲结构消失并变为线性结构，但只要拉伸未超过4%，胶原纤维仍可以通过其自我修复能力恢复至先前结构状态；【当跟腱拉伸处于4%～8%之间时】胶原纤维的内部分子连接开始断裂，造成纤维紊乱；当跟腱拉伸超过8%时，跟腱断裂发生。

跟腱部位产生疼痛可能是因为：1.踝关节的背屈受限；2.小腿三头肌的肌力低下；3.足踝部关节对位不良等。其生物力学机制如下：

1. 踝关节背屈受限

• 小腿三头肌的伸展性低下，会导致踝关节背屈受限。
• 如果小腿三头肌肌力正常，但是在跑步或跳跃等运动中以踝关节背屈受限的姿势进行训练，也会让跟腱承受更强大的伸展力。
• 在踝关节背屈受限的姿势下运动（足下垂状态），肌肉无法迅速伸展。肌肉拉伸后回到原状时，能发挥强大的张力（牵张缩短循环）。如果踝关节背屈受限便无法有效地利用牵张缩短循环，此时需要小腿三头肌更强的进行活动，也就增加了对跟腱的机械应力。

2. 小腿三头肌肌力低下

• 如果小腿三头肌（踝关节跖屈肌）的肌力低下，负重位时小腿无法前倾，此时虽然关节可动域没有受限，但是运动时依旧会出现踝关节背屈受限。
• 由于小腿三头肌的肌力低下，所以需要更强的收缩活动，也就在跟腱处产生了机械应力。
• 足踝部关节对位不良足踝部关节对位中的足部旋前、内侧纵足弓低下的状态会造成问题。一旦内侧纵足弓低下，足部的韧性低下，无法有效承受踩踏时产生的地面反作用力，就会更用力踩踏地面，因此对跟腱施加了强大的机械应力。

跟腱炎的康复治疗

Ⅰ 针对踝背屈受限所致的足跟部疼痛，可以松解小腿三头肌，拉伸跖屈肌群

Ⅱ 针对小腿三头肌肌力低下和足踝部关节不良所致的足跟部疼痛，可以通过弹力带训练等提高小腿三头肌肌力；通过关节松动术调整足踝部关节对线关系

参考资料

《运动功能障碍的原因分析与评估策略》
杨逸明，跟腱病研究现状