一文了解全部痤疮口服药物
一文了解全部痤疮口服药物
痤疮是一种常见的皮肤病，严重影响患者的生活质量。口服药物是治疗中重度痤疮的重要手段，包括抗生素、激素疗法、维A酸类药物等。本文将详细介绍各类口服药物的作用机制、使用方法及注意事项，帮助患者更好地了解和选择合适的治疗方案。
系统性治疗
系统性治疗通常用于中度至重度痤疮，或当局部治疗无效或不可行时，针对痤疮更深层次的病理生理机制，并对导致痤疮发展的各种因素提供广谱作用，这些治疗包括口服抗生素、激素疗法和异维A酸等。
口服抗生素
口服抗生素在治疗中度至重度炎症性痤疮中扮演关键角色。它们通过减少痤疮丙酸杆菌数量和抗炎作用发挥治疗效果。即便在停药后，如果与外用维A酸类药物和/或过氧化苯甲酰（BPO）联合使用，它们疗效还能继续延长。
四环素类药物因其抑制细菌蛋白质合成的能力，仍是治疗痤疮的首选药物。其中，赖甲四环素和多西环素被推荐为治疗痤疮的一线口服抗生素。欧洲指南限制了对系统性抗生素的应用推荐，仅限于应用赖甲四环素和多西环素，并将治疗期限限制为三个月，以防止抗生素耐药性的出现。美国、加拿大、英国NICE和欧洲指南均优先推荐赖甲四环素和多西环素而非米诺环素，因为它们的效果相当，而且米诺环素相关的严重不良事件发生率更高。然而，米诺环素和多西环素因其每日一次的便捷性、与食物的兼容性以及有效的毛囊渗透性而被广泛使用。（小医生注释：欧美医生喜欢用赖甲四环素、多西环素。因为赖甲四环素未在国内上市，所以国内医生更喜欢用米诺环素、多西环素)
Sarecycline（萨瑞环素），是2018年FDA批准的一种新型窄谱四环素，但尚未获得欧洲药品管理局（EMA）的批准。萨瑞环素具有针对痤疮丙酸杆菌的潜在优势，同时最小化对肠道微生物群的干扰，可能降低抗生素耐药性的风险。研究表明，萨瑞环素在治疗中度至重度痤疮方面具有疗效。
光敏性是与多西环素特别相关的一个显著副作用，这凸显了严格防晒和全面患者教育的必要性。此外，为减少药物性食管炎的风险，建议服用四环素类药物时饮用足够多的水，患者应避免在服药后立即躺下。米诺环素虽然有效，但与多种潜在风险相关，包括荨麻疹、前庭反应、类血清病反应、色素沉着、药物反应伴有嗜酸细胞增多及系统症状（DRESS）和自身免疫性肝炎。萨瑞环素可能具有较低的副作用发生率。此外，由于疗效相当且严重副作用发生率较低，赖甲四环素、多西环素相比于米诺环素通常优先被选择。
（小医生注释：类血清病反应通常发生在首次接触某药物几天或几周后。当身体首次暴露于这些药物时，免疫系统可能会错误地将其识别为外来入侵者，并开始产生抗体。在随后的暴露中，这些抗体与药物结合，形成免疫复合物，这些免疫复合物可以沉积在组织和器官中，触发炎症反应。药物反应伴嗜酸性粒细胞增多和系统症状（DRESS）是一种罕见但严重的药物过敏反应，特征包括剥脱性皮疹、血液中嗜酸性粒细胞的显著增多以及伴随发热、淋巴结肿大和多器官（尤其是肝脏）受累的系统性症状。）
当四环素类不适用时（例如8岁以下的患者、有过敏史或其他禁忌症患者），可以考虑其他口服抗生素。这些包括大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）、青霉素（氨苄西林、阿莫西林）、甲氧苄啶/磺胺甲噁唑和头孢菌素。然而，重要的是要注意，支持它们在痤疮治疗中有效性的证据可能比较有限。指南强调限制口服抗生素使用至3-6个月以遏制抗生素耐药性，强调在停药后继续局部治疗以维持疗效的重要性。为了避免抗生素耐药性，相比单一的抗生素治疗，更推荐与外用过氧化苯甲酰（BPO）联合治疗。对于成年女性，激素疗法（螺内酯、复方口服避孕药）是抗生素之外的重要选择。
激素疗法
激素疗法在痤疮治疗中扮演着至关重要的角色，尤其适用于经历月经周期相关波动或患有多囊卵巢综合征（PCOS）等潜在疾病的女性。这些疗法针对雄激素的产生和活性，因为雄激素（如睾酮和二氢睾酮DHT）是促进皮脂生成和痤疮发展的重要因素。痤疮的激素治疗包括复方口服避孕药（COCs）和抗雄激素药物。
复方口服避孕药是痤疮激素治疗的主要方法，它通过使用雌激素和孕激素的组合来抑制卵巢雄激素的产生。它们还增加性激素结合球蛋白的水平，这减少了游离睾酮的循环，从而减少皮脂生成。FDA批准用于痤疮治疗的复方口服避孕药包括Beyaz（屈螺酮/乙炔雌二醇/左旋叶酸钙）、Estrostep Fe（醋酸炔诺酮和乙炔雌二醇）、Ortho Tri-Cyclen（诺孕酯和乙炔雌二醇）和Yaz（优思悦）（屈螺酮和乙炔雌二醇）。这些选择不仅减少了痤疮的可见症状，还调节月经周期并减少雄激素化。虽然改善可能需要时间，但复方口服避孕药的效果与口服抗生素在长期治疗过程中一样有效，是患有PCOS的人群的首选治疗方法。在3个月时，复方口服避孕药的效果可能不如口服抗生素，但到了6个月时，它们在减少痤疮方面与口服抗生素同样有效。
然而，使用复方口服避孕药必须仔细考虑其潜在的风险，特别是在易发血栓栓塞性事件的患者中。副作用包括乳房胀痛、情绪变化、胃肠问题、体重增加、头痛和突破性出血。（小医生注释：Breakthrough bleeding 翻译为“突破性出血”，在医学上常用来描述使用某些激素避孕药物，特别是口服避孕药或植入型和注射型激素避孕药期间出现的非经期阴道出血。这种出血通常是轻微的，可能是由于身体适应激素水平的变化而引起的。）
Co-cyprindiol（达英-35,炔雌醇环丙孕酮片）（乙炔雌二醇/醋酸环丙孕酮）被用作女性严重痤疮的二线治疗方法，尤其是当其他治疗失败时。然而，由于安全顾虑，特别是罕见但累积剂量依赖性的脑膜瘤风险增加，不建议长期使用。
螺内酯，一种抗雄激素利尿剂，已被证明对抗痤疮有效，特别是在女性患者中，通过阻断雄激素受体来减少皮脂生成。其有效性与口服抗生素相当，螺内酯经常被开给需要长期管理的患者，通常与口服避孕药同时使用，以增强其抗雄激素效果并避孕。最近的研究表明，健康年轻女性服用螺内酯的高钾血症风险与这一人群的基线风险相似，表明常规监测血清钾可能是不必要的。常见副作用包括在未使用复方口服避孕药的女性中可能出现月经不规律以及潜在的男性乳房发育，虽然它未与乳腺癌或妇科癌症的增加风险相关。鉴于对男性胎儿的女性化风险，建议在给育龄女性开螺内酯时采取避孕措施。螺内酯的起始剂量范围为每天50至200毫克，根据临床反应和副作用调整，通常耐受性良好。
激素疗法通常比抗生素更适合长期管理痤疮。将其与局部痤疮治疗相结合可以增强其效果。患者的仔细筛选至关重要，特别是对于那些患有高雄激素血症或内分泌紊乱的患者，他们可能会获得更大的益处。然而，由于存在血栓栓塞性风险或特定医疗条件下的禁忌，激素疗法可能并不适合每个人。对于这些患者，可能需要考虑使用抗生素、维A酸类药物或异维A酸等替代治疗方法。有趣的是，一些研究表明，早期启动激素类抗雄激素治疗可能减少长期抗生素治疗痤疮的需要。
重要的是要注意，只含孕激素的避孕药和植入物可能会加重痤疮症状。口服避孕药的成分很关键：较早代的（第一代和第二代）可能会加重痤疮，而较新的配方（第三代和第四代）通常具有积极的效果。虽然激素治疗通常不是女性痤疮的首选治疗方法，但其使用越来越广泛。
口服维A酸类药物
口服维A酸类药物在治疗痤疮方面极为有效，它们通过预防角蛋白的形成来起作用，角蛋白可能会堵塞毛孔并促进痤疮的发展。通常，这类药物用于对局部治疗无反应的严重痤疮，用于痤疮治疗的著名口服维A酸类药物包括异维A酸（Isotretinoin）、阿维A（Acitretin）和维甲酸（Tretinoin）。
异维A酸，一种第一代维甲酸衍生物，主要用于治疗重度的顽固性结节性痤疮，但更常用于中度至重度抵抗一般治疗的痤疮、可导致疤痕的痤疮或具有显著社会心理影响的痤疮。它的作用机制包括减少皮脂生成、减轻炎症反应、使毛囊角化趋于正常（减少毛孔堵塞）以及减少痤疮丙酸杆菌的数量。异维A酸有可能诱导缓解这些情况，推荐的累积剂量为120-150 mg/kg。开始治疗时使用低剂量可能有助于尽可能避免用药后起初的痤疮暴发。一些研究建议，在完全缓解后至少继续治疗2个月以降低复发风险。
异维A酸以其致畸风险而臭名昭著，在孕期使用自然流产风险为20%，胚胎畸形风险为18-28%。异维A酸在怀孕和哺乳期绝对禁忌，治疗期间及之后一个月需要严格避孕。常见的副作用包括皮肤干燥（72.13%）、唇炎（94.25%）、眼干（29.49%）和肌肉疼痛（23.05%），这些都是可逆的且为剂量依赖性的。肌肉疼痛有时可与肌酸激酶（CPK）水平升高相关，表明了潜在的肌肉损伤。虽然这些升高通常是轻微和暂时的，但对于经历肌肉相关症状的患者或频繁进行剧烈体育活动的患者，监测CPK可能是明智的。如果检测到CPK水平的显著升高，可能需要考虑减少异维A酸剂量或暂停治疗，直到CPK水平恢复正常。
建议定期监测肝脏和脂质指标，指南建议无需进行全血细胞计数检测。在一项涉及13,772名痤疮患者的研究中显示，常见的轻度至中度可逆性脂质和肝酶变化，表明初始和定期的随访就已足够。尽管较少见，但潜在的严重副作用包括骨骼反应（骨肥大、早期骺线闭合）、炎症性肠病（IBD）和精神症状（抑郁、情绪不稳、焦虑，极少数情况下为自杀念头）。然而，与精神反应的关联仍存在争议，因为痤疮本身就带有抑郁和自杀的风险。有趣的是，最近的一项研究表明，与普通人群相比，使用异维A酸的自杀率可能更低。此外，异维A酸与IBD之间的关联仍有争议。几项研究和荟萃分析表明，使用异维A酸没有增加其风险，抗生素使用可能是报告中关联的混杂因素。
在异维A酸无效或不适合长期维持治疗的情况下，阿维A已显示出作为维持治疗的成功。阿西替酸是一种第二代维A酸类药物，主要用于治疗银屑病和角化类疾病，但在异维A酸耐药的结节囊肿性痤疮案例中提供了潜在疗效。阿维A通过抑制表皮生长和分化，提供了控制囊肿形成和减轻炎症反应的潜在机制。虽然系统性维A酸类药物以潜在的副作用如高甘油三酯血症和肝毒性而闻名，但可以通过仔细监测和剂量调整尽可能避免这些风险。还需要进一步的研究来确定最佳剂量和患者选择标准。
口服益生菌
大量的体外和体内研究一致显示，益生菌对痤疮丙酸杆菌具有抑制作用，能抑制上皮细胞和角质形成细胞中的细胞因子IL-8的产生，同时还表现出免疫调节活性。一项比较研究评估了口服益生菌、口服米诺环素及其联合疗法的效果，显示所有三个治疗组在治疗后的痤疮病变均有显著改善，联合疗法效果最为显著。在一项随机对照试验中，114名患者服用了由多种益生菌菌株和植物提取物组成的膳食补充剂。研究结果表明，该补充剂在治疗轻度至中度痤疮的患者中既安全又有效，具有极佳的耐受性。
一项意大利单中心干预研究包括了30名轻度至中度痤疮患者，他们使用了一种基于生物素的补充剂和三种乳酸菌菌株，结合含有壬二酸、羟基频哪酮视黄酸酯和α-羟基酸的局部凝胶产品。结果显示，通过使用局部产品与系统补充剂相结合可以改善痤疮病变的严重程度，并证实了益生菌补充剂在管理轻度至中度痤疮中的潜在治疗效果。
新型抗生素及相关治疗
研究发现了一种新的肽类氨基糖苷复合物Pentobra，其抗痤疮丙酸杆菌的活性优于多柔比星。此外，研究人员发现抗生素Zolav能有效抑制体外和体内痤疮模型中的痤疮丙酸杆菌生长，为痤疮提供了一个有前途的治疗选项。
二甲双胍
二甲双胍主要作为降血糖药物，最近被研究作为治疗痤疮的新型治疗药物。对当前关于二甲双胍的研究分析显示，对于同时患有多囊卵巢综合征（PCOS）的痤疮患者，它可能具有潜在的益处，可以作为单独或联合疗法。一些学者还发现，二甲双胍作为辅助治疗，可以与四环素和过氧化苯甲酰结合使用，治疗中度至重度痤疮。
生物制剂
在零星的病例报告中，已探索生物制剂用于治疗严重痤疮。肿瘤坏死因子-α抑制剂，如阿达木单抗和依那西普被认为是治疗严重结节性痤疮和痤疮暴发的有效药物。一些学者发现，持续应用阿达木单抗治疗12个月可以显著减轻痤疮患者的症状。此外，一项病例研究涉及一名26岁男性患者，他每两周注射40mg阿达木单抗后表现出出显著的临床改善。这一病例为阿达木单抗治疗痤疮提供了额外的治疗依据。研究人员还研究了SAPHO综合征，并确定IL-17抑制剂和IL-23抑制剂在管理难治性SAPHO综合征中显示出有希望的效果，显著改善了患者的痤疮症状。