“直腿抬高测试阳性”=椎间盘突出？直腿抬高试验全新解读！
“直腿抬高测试阳性”=椎间盘突出？直腿抬高试验全新解读！
在临床上，直腿抬高测试（ASLR）常被用作判断椎间盘突出症的重要检查手段。然而，当直腿抬高测试出现阳性时，是否就意味着一定是椎间盘突出呢？本文将为您详细解读直腿抬高测试的多种可能原因及其鉴别诊断方法。
当直腿抬高测试出现阳性时，不少物理治疗师会担心椎间盘突出卡压神经根，从而考虑转介给医生。但事实上，直腿抬高测试阳性的解读远比这复杂。对于物理治疗师而言，直腿抬高测试阳性可能意味着多种情况，包括根性放射痛、腰痛、大腿后部的牵拉感等，这些症状可能源于神经根受压、椎间盘损伤（不一定是突出）或其他原因。
为什么不一定是由椎间盘突出引起？
首先需要了解一个关于椎间盘结构的小知识：在椎间盘附近存在一个与之相连的组织名叫霍夫曼韧带。霍夫曼韧带将硬脊膜连接到神经根和后纵韧带。如果椎间盘出现损伤引起张力增大，就会导致通过霍夫曼韧带连接的神经根张力增加，从而引发阳性症状。因此，并不一定是椎间盘突出引发张力增加，椎间盘本身的损伤也会引起张力增高，诱发神经根出现阳性。
同时，椎间盘损伤本身也会导致疼痛。根据椎间盘组成成分中不同的神经支配阶段，可以判断是椎间盘的什么部位出现了损伤：若是外层纤维环损伤，则疼痛面积广泛；若是深层纤维环损伤，则疼痛在局部。这是因为正常的椎间盘的外1/3受神经支配，外层纤维环受多节段的神经支配，因而损伤产生弥漫性疼痛，而内层纤维环受单节段神经支配，因而损伤产生局部的疼痛。因此当直腿抬高测试未出现下肢放射性麻木的神经根症状，而出现腰部的疼痛，可怀疑椎间盘内部的损伤。
如何鉴别“直腿抬高测试阳性”？
那么，我们应该如何鉴别“直腿抬高测试阳性”的疼痛来源是神经根、椎间盘、硬脊膜、骶髂关节还是腘绳肌？
1. 椎间盘
如上所述，患者直抬腿出现腰痛，伴有或不伴有腿痛，不仅应该考虑椎间盘突出，还应考虑椎间盘内部的损伤。
2. 神经根
在正常情况下，单脚直腿抬高试验时，主要以L5、S1、S2的神经根（坐骨神经）受累为主，在抬高35°时坐骨神经开始有压力产生，在抬至70°时完全被拉紧。因此如果患者直抬腿在35°-70°范围区间内出现下肢放射性麻木或疼痛，结合对应的肌节和皮节的异常、反射下降等来做出判断，症状来源于神经根受压。同时还可通过直腿抬高加强试验（Bragard测试）进一步确诊：检查者缓慢放下患者的腿，然后嘱患者颈屈曲使下巴碰到胸部，或仅由检查者帮助患者做足背屈，或两个动作同时做，使其神经张力测试更敏感，如果出现根性放射麻木或疼痛，则神经根受压。
还有另一种可能情况：患者直腿抬高阴性，而健侧直腿抬高阳性，出现腰痛并且伴有根性放射痛。这种现象称为交叉现象。出现交叉现象则表示有一相当大的椎间盘突出，并且突出发生在神经根内侧，即腋下型椎间盘突出，此测试造成同侧和对侧的神经根被拉紧，牵动硬膜囊向外侧移动。
3. 硬脊膜
Brudzinski-Kernig测试：患者仰卧并且双手抱在头后，接着嘱患者屈曲颈部至碰到胸部为止，患者屈曲髋部并主动伸直膝部直到有疼痛感才停止。紧接着患者屈曲膝部，如果疼痛消失则表示为阳性反应，说明其疼痛来源于硬脊膜。
4. 骶髂关节
如前文所述，单脚直腿抬高至70°时坐骨神经被完全拉紧。70°之后产生的疼痛可能来源于骶髂关节或腰椎的小面关节，如果单腿直腿抬高试验中>70°出现阳性，则考虑骶髂关节或腰椎的小面关节。为了进一步确诊，可以做双腿直腿抬高试验。在患者仰卧放松并且膝伸直的姿势下，检查者屈曲患者的髋部使双脚抬离直至患者感到疼痛和紧绷感。如果疼痛发生在髋部屈曲70°以前，则损伤可能来自于骶髂关节；如果疼痛发生在髋部屈曲70°以后，则损伤可能在腰椎的小面关节。
5. 腘绳肌
如果大腿后侧出现牵拉感或疼痛，则怀疑腘绳肌的紧张，做90-90直腿抬高测试。患者仰卧并屈曲髋膝，且双手抱膝后方来保持髋关节屈曲90°。然后患者主动轮流尽量伸直一脚膝部，若大腿后肌群的长度正常，则膝关节可伸直到20°以内（此角度成为腘角），如果角度小于125°，表示大腿后肌群是紧缩的。