慢性肾脏病患者营养不良的防治策略

慢性肾脏病患者营养不良的防治策略

慢性肾脏病（CKD）目前已成为严重影响国人健康的重要公共卫生问题，其患病率高、预后差、医疗花费大，而营养不良是CKD患者的并发症之一，随着肾功能的下降，营养不良的发生率逐步上升，在透析患者中更为普遍，是透析患者死亡的重要预测因素。因此，积极防治营养不良，对于改善CKD患者预后，提高生命质量，具有重要意义。英国肾脏病学会于2019年6月，更新了慢性肾脏病营养不良管理指南，本文将结合我国在营养不良方面的指南和建议，阐述营养不良的防治策略。

营养不良的概念更新

随着对营养不良认识的加深，目前认为CKD营养不良不单纯是饮食营养素摄入不足或蛋白质丢失过多，国内外现在采用“蛋白质-能量消耗（PEW）”这一专业术语，来表述CKD患者多种营养不良及代谢紊乱的状态，其临床表现为饮食营养和热量摄入不足、低体重指数、低白蛋白血症、微炎症状态、进行性骨骼肌消耗等。

营养不良的常见原因

• 蛋白质和热量摄入不足：CKD4～5期患者普遍存在食欲缺乏、消化功能障碍，造成蛋白质和热量摄入减少，是营养不良的主要原因之一。患者透析不充分也会引起消化道症状；腹膜透析患者因腹腔存留透析液导致饱胀感，均会使患者食欲缺乏、蛋白质和热量摄入不足。

• 蛋白质和氨基酸丢失：透析患者在透析过程中，蛋白质和氨基酸会丢失；腹膜透析患者合并腹膜炎时，丢失蛋白质的量可增加50%～100%；部分透析患者有大量蛋白尿（如糖尿病肾病、膜性肾病、狼疮肾炎等），使氨基酸和蛋白质进一步丢失。

• 透析不充分：透析患者如溶质清除不充分，会引起毒素在体内潴留，引起胃肠道症状和食欲缺乏；水钠潴留会导致高血压、心力衰竭的发生，同时还可以加重患者的炎症状态，增加蛋白质分解代谢，均会引起营养不良。

• 代谢性酸中毒：CKD患者代谢性酸中毒可显著增加体内蛋白质分解，减少蛋白质合成，引起患者食欲缺乏；此外，代谢性酸中毒促进胰岛素抵抗，并使组氨酸、亮氨酸和异亮氨酸等支链氨基酸分解增加，以上因素均会引起营养不良。

• 微炎症状态：CKD患者多存在微炎症状态，微炎症状态会增加患者体内蛋白质分解，促进肌肉分解；还会引起胰岛素抵抗，引起患者厌食、食欲缺乏、高分解代谢状态，从而导致营养不良。

• 残肾功能下降：近年来，残余肾功能对透析患者的重要性已受到广泛的重视，残肾功能良好的患者，营养状态好；而残肾功能下降的患者，营养不良的发生率显著增加。

营养不良的早期识别、筛选与诊断

营养不良的早期识别、监测

由于营养不良与透析患者预后密切相关，一般会引起重视和关注，能够进行早期评估和筛选；然而对于CKD45期未透析的患者和CKD13期的患者，还没有引起足够的重视。英国指南建议，CKD4~5期患者应该定期进行评估，具体评估频次要求如下：

• 患者住院时，之后每周1次评估
• 每次门诊就诊时评估
• 透析患者，每2～3个月进行1次评估
• 病情变化时尽早评估

我国的指南指出，CKD患者监测频率，应个体化实施，开始营养治疗时，每2~4周监测1次；营养治疗稳定的患者，每3个月监测1次。

营养不良的诊断流程

英国指南指出，CKD患者如发现有营养不良危险因素，需要启动营养师介入的临床路径和时间表，营养师尽快予以评估。如果CKD5期患者即将在1个月内开始透析，或者更换透析模式时，营养师需及时评估。在我国，多数医院的肾内科未配备营养师，这是我们今后需要提高和改进的关键点。

营养不良的诊断方法

国内外针对CKD营养不良的诊断，主要通过饮食调查、主观评估和客观评估指标来明确诊断，其中主观评估更便捷，客观指标评估更准确。主观评估是一个可重复的、有用的评价指标，它是一种基于病史和体格检查的主观性简单评价方法。常用的有主观综合营养评估和营养不良炎症评分法。

客观评估包括血液生化检查（白蛋白、血脂等）、身体质量指数（体重指数、脂肪比例）、肌肉质量变化（肌肉消耗、血肌酐）、饮食摄入（蛋白质、能量摄入量）、人体成分分析等。客观评估项目多，花费多、耗时长，医务人员投入多，但诊断准确，对治疗的指导意义大。

营养不良的预防和治疗

CKD营养治疗目标

• 减少蛋白尿，延缓CKD进展，减轻尿毒症症状
• 预防及纠正患者PEW，减少炎症状态和心血管并发症的发生
• 提高生命质量，降低住院率及病死率

CKD营养治疗总体原则

根据患者的原发疾病、CKD分期，充分评估患者后，制订个体化的营养治疗方案，包括能量、蛋白质、脂肪、碳水化合物等，并通过定期监测及时进行调整。

营养不良的防治策略

• 加强营养不良宣传教育：从CKD1期开始，针对不同病情，对患者进行营养不良的宣传教育，尤其是透析患者和即将透析的患者，这是预防营养不良的核心环节之一。

• 充分透析：包括溶质清除和容量平衡，一方面可以有效清除患者体内的毒素，减轻胃肠道症状，改善食欲、纠正酸中毒及代谢紊乱；另一方面可以有效地达到容量平衡状态，无水钠潴留、高血压和心力衰竭等。

• 纠正酸中毒：代谢性酸中毒是引起营养不良的重要原因，因此纠正代谢性酸中毒有助于患者改善蛋白质、氨基酸和骨骼代谢，改善营养状况。建议维持体内碳酸氢根浓度在22mmol/L以上，能减轻营养不良的发生。

• 保证足够的蛋白质和能量摄入：足够的蛋白质和能量摄入，是保证CKD患者避免发生营养不良的重要前提。我国的指南建议，CKD12期的患者，蛋白质的摄入量为0.61.0g/（kg·d），CKD35期的患者为0.40.6g/（kg·d）（同时需要补充口服营养制剂），透析患者为1.01.2g/（kg·d）。英国指南未对CKD13期的患者给出指导意见，对于CKD45期未透析的患者，推荐蛋白质的摄入量为0.8g/（kg·d）；对于透析患者，同我国指南。对于能量摄入的要求，根据不同年龄和体力状况，需要保证3040kcal/（kg·d），这样才能避免营养不良的发生。

• 补充水溶性维生素和微量元素：由于透析可以清除水溶性维生素，预防性补充可以有效防治营养不良，此外，根据检验结果，如果出现微量元素缺乏，可以适当进行补充，例如锌、硒等。

• 改善微炎症状态：积极控制微炎症状态，对营养不良的改善有一定帮助。目前临床上证实有很多药物具有抗炎作用，可能对改善患者的营养状态有一定益处，如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、他汀类药物等。

• 口服营养制剂：国内外研究证明，透析患者补充口服营养制剂，可以改善营养不良，降低住院率和病死率，提高生命质量。

• 肠内、肠外营养：尽管积极补充口服营养制剂，但如果患者仍无法增加营养摄入量，建议该类患者进行肠内营养，可予以胃管注食，来增加各类营养素的补充。而对于无法通过补充口服营养制剂，或者无法进行肠内营养的患者，建议肠外营养，对于腹膜透析患者，可以将氨基酸加入到腹膜透析中，改善营养状态。

小结

国内外临床研究均已证明，慢性肾脏病营养不良患病率高、危害大、预后差，因此我们应该予以足够的重视，结合国内外制定的详尽的指南和推荐，定期评估和监测，早期发现，及时给予干预，尤其是通过积极预防，可以减少营养不良的发生和进展。然而，营养不良的防治，需要医护人员（尤其是营养师）的共同努力，方可以改善患者的预后。