盘点那些可逆性痴呆：痴呆症≠阿尔茨海默病
盘点那些可逆性痴呆：痴呆症≠阿尔茨海默病
痴呆症是一种常见的神经系统退行性疾病，但并非所有痴呆症都是不可逆的。事实上，有些痴呆症是可逆的，只要及时发现并治疗，患者的认知功能可以得到改善甚至完全恢复。本文将为您介绍几种常见的可逆性痴呆及其治疗方法。
在全世界范围内，痴呆症的患病率一直在稳步上升。我们对这种疾病及其发病机理的理解也有所提高。由变性和血管病理学引起的痴呆形成了导致认知障碍的最常见类型的痴呆。然而，这些情况通常会导致不可逆的损伤，并在患者中引起显著的发病率和死亡率。另一方面，在老年人中有一组条件，其中痴呆遵循可逆的过程，只要这些条件被及早发现和管理。可逆性痴呆的少数常见原因是维生素B12缺乏、正常压力脑积水、甲状腺功能障碍、抗胆碱能药物治疗、抑郁症等。
痴呆症的特征是认知功能逐渐下降。DSM-5将主要神经认知障碍定义为在一个或多个认知领域(复杂注意力、执行功能、学习和记忆、语言、知觉运动或社会认知)的先前功能水平的显著认知下降。这种下降应代表认知功能的显著下降及其显著损伤，并且不能由其他精神疾病如抑郁症、其他情绪障碍或精神病来解释。它被认为是一种不可逆的疾病，具有慢性衰弱过程，导致高发病率和死亡率。
阿尔茨海默氏痴呆和血管性痴呆是痴呆的两种最常见的原因，约占总病例的70%。在85-89岁的人群中，痴呆症的患病率约为23%，而在90-94岁的人群中，患病率为40%。然而，大量研究表明，相当一部分人患有可治疗的痴呆症。
阿尔茨海默病是一种具有明确的临床和病理改变的疾病，其是痴呆症最常见的类型，占痴呆症的50%～70%。该病起病隐匿，最典型表现是进行性记忆下降，也可伴随语言、执行、视空间功能下降和行为异常等症状。头颅影像学检查可见脑皮质萎缩明显，特别是海马及内侧颞叶萎缩。显微镜下可见大脑老年斑、神经原纤维缠结、神经元丧失等特征性的病理改变。阿尔茨海默病虽然是最常见的痴呆类型，但它并不等同于痴呆症，痴呆症还有很多其他类型，如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶痴呆和帕金森病痴呆等。
“可逆性痴呆”是与认知或行为症状相关的疾病，一旦主要病因得到治疗，这些症状就可以得到解决。大量的潜在原因已被确定，可导致老年人神经认知功能的可逆损伤。然而，对术语“可逆性痴呆”有一些混淆，因为痴呆的许多代谢原因与谵妄重叠。此外，所谓可治疗的痴呆病例在延误诊断后可能无法治疗。痴呆被称为可逆的所有可能原因中的一个共同特征是，对致病因子的治疗导致认知功能的改善。
正常压力性脑积水（NPH）
NPH是一种特发性疾病，其放射学特征为进行性脑室扩张，伴有步态障碍、尿失禁和痴呆的临床三联征。通常表现为脑脊液(CSF)压力升高，尽管其名称为“NPH”。一个重要的特征是CSF去除试验后症状的显著改善。NPH在普通人群中的患病率在0.2-2.9%的范围内。然而，在80岁以上的个体中，患病率上升到5.9%以上。头颅影像学及腰椎穿刺检查有助于临床医师进行疾病诊断和疗效预测。通过手术放置合适的脑脊液分流装置可以明显改善患者病情。
自身免疫
指免疫介导认知功能受损相关的一组复杂性疾病，典型的临床症状为认知受损伴有其他神经系统表现。其可分为自身免疫性脑炎相关的自身免疫性痴呆和类神经变性疾病相关的自身免疫性痴呆。明确诊断后，可以通过激素、丙种球蛋白或血浆置换等免疫治疗治愈。
感染
病毒、细菌等不同病原体感染中枢神经系统均可引起痴呆症，可以寻找病原体并进行相应抗感染治疗。其中，麻痹性痴呆是梅毒感染的一种晚期神经系统表现，常见情绪变化、性格改变等症状。因为起病隐匿、前驱感染早（症状多发生于感染后的10～30年）等原因，麻痹性痴呆有时会被误诊为阿尔茨海默病。通过梅毒特异性和非特异性抗体试验能够协助疾病诊断，尽早使用敏感抗生素治疗可以控制疾病进展，改善临床症状。
营养障碍
硫胺素缺乏可导致韦尼克-科萨科夫综合征，通常见于慢性酗酒者和严重营养不良者。韦尼克脑病的特征是眼肌麻痹、共济失调和急性意识模糊三联症。Korsakoff健忘症随后以逆行性和顺行性健忘症的形式出现认知障碍。虚构是典型的症状。即使使用足够剂量的硫胺素，对大多数患者来说，Korsakoff综合征也很难治疗。然而，早期发现和治疗韦尼克氏症可以逆转认知障碍。
缺铁是世界上最普遍的营养异常。缺铁性贫血的常见原因是摄入不足、慢性铁丢失(如胃肠道溃疡和恶性肿瘤)、质子泵抑制剂等药物导致的吸收不良或肠易激综合征或蠕虫感染。众所周知，铁缺乏会导致老年人的认知障碍，这与贫血无关。缺铁可促进全身和中枢神经系统生长因子浓度的降低，并改变大脑特定区域中IGF-I/II和脑源性神经营养因子的表达和功能，导致认知缺陷。一些研究提到，纠正缺铁可以逆转认知障碍，但证据有限。
内分泌原因
甲状腺疾病在普通人群中很常见。许多甲状腺疾病患者可能会出现最初的神经主诉。甲状腺激素在涉及脑发育的过程中起重要作用，如神经发生、胶质生成、髓鞘形成、突触发生。已知甲状腺功能紊乱会导致可逆的认知障碍。低和高促甲状腺激素(TSH)水平都与患痴呆症的风险增加有关。甲状腺功能减退是可逆性痴呆的常见原因之一。有许多研究表明，甲状腺功能减退会导致认知障碍。TSH水平已被用作疑似痴呆患者常规评估的标准筛选试验。在一项研究中发现，即使是亚临床甲状腺功能减退症也可以对老年人产生明显的认知障碍，TSH水平是一个敏感的标志。
虽然退行性和血管性病因构成了老年人痴呆的主要类型，但其中相当一部分确实存在可逆的原因。需要大量的临床怀疑来鉴别它们。营养不良、NPH、内分泌问题是可逆痴呆的更常见原因。尽管如此，是否大多数被列为可逆过程的情况实际上可能是进行性的，仍然存在一些争议。有时，患者可能会被误诊为痴呆，而实际上他们可能患有谵妄。尽管如此，一些研究人员认为，许多痴呆症事实上确实有逆转的可能。因此，这些情况值得神经学家和精神病学家了解，因为早期发现和治疗可以提高患者的生活质量。
常见神经退行性痴呆患者的临床表现和病程存在很大差异，但对现有疗法的反应和最终结果往往不佳。这种认识已经影响了对痴呆患者的评估，诊断方法强调对可能恶化痴呆症状或严重性但很少影响长期结果的潜在可改变疾病进行常规筛查。尽管痴呆评估的标准方法适用于绝大多数病例，但参与痴呆患者评估的神经科医生必须识别出这些罕见的具有可逆痴呆原因的患者，在需要时协调额外的调查，并确保快速获得可能逆转衰退并优化长期结果的治疗。改善可逆痴呆患者预后的潜力证明了在临床实践中需要认识这些患者。当在繁忙的临床实践中遇到这些罕见的患者时，致力于筛选与可逆的痴呆原因相关的症状和体征可能会改善管理和结果。
参考文献
Bevins, E.A., Peters, J. & Léger, G.C. The Diagnosis and Management of Reversible Dementia Syndromes. Curr Treat Options Neurol 23, 3 (2021). https://doi.org/10.1007/s11940-020-00657-x
Little MO. Reversible Dementias. Clin Geriatr Med. 2018 Nov;34(4):537-562. doi: 10.1016/j.cger.2018.07.001.
Hermann P, Zerr I. Rapidly progressive dementias - aetiologies, diagnosis and management. Nat Rev Neurol. 2022 Jun;18(6):363-376. doi: 10.1038/s41582-022-00659-0.
Day GS. Reversible Dementias. Continuum (Minneap Minn). 2019 Feb;25(1):234-253. doi: 10.1212/CON.0000000000000688.
Issac TG, Soundarya S, Christopher R, Chandra SR. Vitamin B12 deficiency: an important reversible co-morbidity in neuropsychiatric manifestations. Indian J Psychol Med. 2015 Jan-Mar;37(1):26-9. doi: 10.4103/0253-7176.150809.
来源：神经科学论坛