膝关节骨软骨损伤评估及治疗方法

膝关节骨软骨损伤评估及治疗方法

膝关节骨软骨损伤是指关节软骨及软骨下松质骨同时损伤，多为扭伤致髌骨一过性脱位造成切线骨折，骨软骨骨块常游离于关节腔内，发病率较低，极易漏诊。由于膝关节骨软骨损伤涉及软骨面，所以需要恢复关节面解剖形态，否则易引起继发性关节炎[1]。2010 年 1 月—2016 年 1 月，我们收治 17 例膝关节骨软骨损伤患者，根据损伤类型选择内固定或取出骨块治疗，获得较好疗效。报告如下。

临床资料

一般资料

本组男 2 例，女 15 例；年龄 15～33 岁，平均 19.3 岁。左膝 10 例，右膝 7 例。致伤原因：扭伤 14 例，膝关节过伸、内翻暴力致伤 3 例。骨软骨骨折部位：髌骨 8 例，股骨外髁 4 例，股骨内髁 1 例，胫骨平台 4 例。新鲜骨折 15 例，受伤至手术时间 3～7 d，平均 4.9 d。陈旧性骨折 2 例，受伤至手术时间分别为 32、44 d，伤后均行石膏托固定 4 周治疗。术前患者膝关节功能 Lysholm 评分为（31.6±2.3）分。

手术方法

患者取平卧位，13 例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉联合持续硬膜外麻醉，4 例采用气管插管全麻。取关节镜前内、外侧入路，常规关节镜检查，确定骨软骨骨折部位及骨块游离于关节腔内位置，完全取出游离于关节腔内不能固定的单纯软骨碎屑。同时确定骨软骨骨块大小、是否带有全层松质骨，以及有无合并交叉韧带、半月板等损伤。本组合并后交叉韧带损伤 3 例、后外侧复合体损伤 3 例，待取出非负重区骨软骨骨块后，对损伤的后交叉韧带及后外侧复合体一期修复重建。

关节镜下见 3 例骨块位于胫骨内侧平台边缘非负重区，且骨块面积均小于 1 cm2，选择直接取出骨块。14 例骨块带有全层松质骨，行切开复位内固定。行内固定患者中，8 例髌骨骨软骨骨折作髌前正中纵切口，1 例胫骨内侧平台负重区骨软骨骨折及 1 例股骨内髁骨软骨骨折作髌旁内侧纵切口，4 例股骨外髁骨软骨骨折作髌旁下外侧纵切口。进入关节镜后取出骨软骨骨块，因骨软骨骨块在关节内被积血、关节液浸泡后体积稍增大，取出后用干纱布对其稍挤压，以利于复位。骨折复位后，根据选择的内固定物直径采用相应克氏针低速钻入临时固定。9 例骨块较厚（厚度≥5 mm）、软骨面完整，选用长 6 cm、直径 2 mm 的可吸收棒均分成 3 段固定；3 例骨块较薄（厚度<5 mm），选用直径 1.5 mm 的可吸收软骨钉固定；2 例骨块表面软骨面皲裂，采用 1.5 mm 克氏针钻孔后，引入可吸收 1 号线捆绑固定。髌骨骨软骨骨折内固定患者，常规行内侧关节囊重叠紧缩缝合。本组均未行外侧支持带松解。

术后处理及疗效评价指标

术后支具固定患肢于伸膝 0° 位 3 周。术后第 2 天开始股四头肌收缩、直腿抬高、踝泵运动等功能锻炼。术后 1 周开始增强股内侧肌肌力训练。术后 3 周拆除支具后开始屈膝活动锻炼，一般术后 6 周屈膝达 90°，术后 3 个月屈膝>120°。嘱患者即使骨折愈合、关节活动度恢复后，也应避免深蹲、蛙跳、膝内旋外翻动作，避免发生髌骨脱位。

随访期间行 X 线片、CT 及 MRI 检查，观察骨软骨骨块愈合情况，有无骨吸收、骨块再脱落，髌股关节及胫股关节间隙，有无创伤性关节炎表现。采用 Lysholm 评分评价膝关节功能。

统计学方法

采用 SPSS 19.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

结果

术后 1 例发生切口脂肪液化，再次清创后切口愈合；其余患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访，随访时间 6 个月～2 年，平均 13 个月。14 例行内固定患者中，13 例骨折愈合良好，无髌骨再脱位发生，无疼痛、关节交锁现象，无膝关节创伤性关节炎发生，髌股关节及胫股关节间隙正常；另 1 例髌骨骨软骨骨折未愈合，可吸收软骨钉脱落于关节腔内，导致关节反复肿胀、积液，二次手术取出可吸收软骨钉及骨块。另 3 例非负重区骨软骨取出患者，随访期间未见膝关节内侧关节间隙变窄及创伤性关节炎发生。

术后 17 例患者膝关节屈伸活动度完全恢复。术后 1 年，膝关节 Lysholm 评分为（91.3±1.1）分，较术前明显改善，差异有统计学意义（t=7.136，P=0.001）。见图1。

图 1.

A 15-year-old female patient with patellar osteochondral fracture
患者，女，15岁，右膝髌骨骨软骨骨折
a.术前正侧位 X 线片；b. 术前 CT；c. 术前 MRI；d. 术中对骨软骨骨折复位及固定；e. 术后 1 d 正侧位 X 线片；f.术后 1 年 CT；g. 术后 1 年 MRI；h. 术后 2 年膝关节屈伸功能
a. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative CT; c. Preoperative MRI; d. Intraoperative osteochondral fracture reduction and fixation; e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; f. CT at 1 year after operation; g. MRI at 1 year after operation; h. Extension and flexion of the knee joint at 2 years after operation

讨论

膝关节骨软骨损伤特点

膝关节骨软骨骨折常发生于青少年，多为运动损伤[2]。此类患者多伴有髌股关节发育不良，外力致髌骨向外一过性脱位，进而造成骨软骨骨折。创伤性骨软骨骨折发生部位以髌骨内侧面及股骨外髁最常见[3]。程智涛等[4]对 326 例膝关节骨软骨骨折患者进行分析，结果显示髌骨内侧面骨折发生率（46.86%）最高，其次为股骨外髁（31.57%）。本组股骨外髁骨软骨骨折多位于负重区，部分位于前外侧。目前研究认为股骨外髁骨软骨骨折损伤部位与髌骨脱位时膝关节屈曲角度有关。本组有 1 例临床相对少见的股骨内髁骨软骨骨折，分析损伤原因可能为膝关节内翻扭伤时关节屈曲角度较大所致。另有胫骨内侧平台负重区骨软骨骨折 1 例、非负重区骨软骨骨折 3 例，分析可能为膝关节受过伸、内翻暴力导致胫骨内侧平台负重区或边缘骨软骨骨折。

膝关节骨软骨损伤的评估

膝关节骨软骨损伤发病率较低，容易漏诊、误诊，患者多有关节扭伤史，伤后因关节内出血迅速肿胀，疼痛及关节活动受限情况较一般膝关节扭伤严重。我们认为可以结合该临床特点以及 X 线片、CT、MRI、关节镜检查综合评估病情。

膝关节损伤后急诊检查一般首选 X 线片。但由于软骨在 X 线片中不显影，骨折块较小或投照角度及投照条件存在偏差时，极易漏诊和误诊[8]。骨软骨骨块在 X 线片显影情况与骨块大小、携带松质骨量有直接关系，带松质骨骨量越多，骨块显影越明显。另外，若骨块游离至股骨内外侧间沟、髁间窝，摄片时可能因为骨块与股骨髁重叠而不显影。

膝关节扭伤患者就诊时医生可选择 MRI 检查，了解有无关节韧带、软骨等损伤。黄耀渠等[9]报道急性骨软骨骨折表现为软骨全层及其下小范围骨质连续性中断，MRI 可以显示骨折部位和范围，骨折游离体部位、形态和大小，同时 MRI 图像可以明确分辨游离体软骨和软骨下骨两部分，它们的信号分别与原部位相应结构信号一致。MRI 显示的游离体通常较大，此外仍有 14.7%（5/34）骨折不能在 MRI 上发现相应骨折块，关节镜下见相应的游离体均较小。有学者认为 MRI 能清楚显示骨软骨骨折部位、大小及程度。但值得注意的是各医院 MRI 设备质量及检查水平参差不齐，若 MRI 质量不佳，也可能造成漏诊、误诊。因关节内积血、血肿等信号的干扰，若医生阅片经验不足，骨软骨骨块容易漏掉。另外，如未行膝关节横断位扫描，不能了解髌股关节骨软骨损伤情况以及髌股关节对位关系，也是一大缺陷。

我们认为，CT 检查对膝关节骨软骨骨折的诊断非常重要。CT 可发现与股骨髁重叠的骨块、小碎骨块及髌骨内侧缘撕脱骨折，也可准确评估髌股关节发育情况及对位关系。

关节镜是诊治骨软骨骨折重要手段[12]，镜下可直观确定骨软骨骨折损伤部位及其游离于关节腔内位置，骨块有时游离于髁间窝、甚至髁间后窝，此时如不行关节镜检查直接开放手术则很难取出。骨软骨骨折常与部分软骨损伤同时存在，关节镜下可完全取出游离于关节腔内不能固定的软骨碎屑。另外，关节镜下还能确定骨软骨骨块大小、带松质骨骨量情况，确定是直接取出还是复位内固定处理；了解有无合并交叉韧带、半月板等损伤，如有损伤还可在镜下一期修复重建。因此关节镜下评估的意义在于不仅能避免骨块后期形成游离体，还能明确骨软骨损伤部位，并指导骨软骨骨折切开复位及固定。

骨软骨骨折后，骨块游离于关节腔内，最常见游离于内外侧间沟、髁间前后窝，所以常规需与内侧副韧带股骨止点撕脱骨折、前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折、内侧半月板后角止点撕脱骨折相鉴别。陈旧性膝关节骨软骨骨折主要与剥脱性骨软骨炎相鉴别。CT 检查可了解骨块形态，MRI 检查可了解骨块是否与内侧副韧带、前交叉韧带、内侧半月板后角有联系，并以此相鉴别。关节镜下直观检查仍然是鉴别诊断的必要手段。

膝关节骨软骨损伤治疗方法选择

我们认为膝关节骨软骨骨折应选择急性期手术。急性期骨软骨骨块松质骨保留好，骨块不易被挤压变形，复位标志清楚。戴祝等[13]认为陈旧性骨软骨骨折患者常有反复膝痛、关节活动受限以及关节交锁等症状，此时骨折区已形成纤维软骨修复，骨块已出现软化、部分吸收甚至碎裂，失去了最佳复位及固定时机。

只要骨块带有全层松质骨，应尽量行复位内固定，恢复关节面平整。手术分为全关节镜下及关节镜辅助复位内固定。有学者认为，全关节镜下行关节腔清理、骨软骨块复位及固定，充分发挥了关节镜下视野清晰、探查彻底、创伤小、恢复快和并发症少的优势[14]。但我们发现因骨软骨骨块在关节内被积血、关节液浸泡后后会膨胀增大，即使行切开复位，也需取出后用干纱布对骨软骨骨块挤压处理恢复骨块正常形态，才能达解剖复位。若上述处理后仍不能达解剖复位，可将骨块边缘稍修剪。若骨块软骨面不能与原有软骨面平齐，可将骨床用刮匙加深后再复位，必须达解剖复位。

陈光兴等[15]报道采用全关节镜下 Spin 螺钉固定骨软骨骨折，不仅恢复了关节面结构，还能实现骨块原位复位、固定及愈合。我们认为，此方法虽然创伤小，但操作难度较大；而且 Spin 螺钉为金属材质，对软骨面损伤大，后期还需二次手术取出，取出后螺帽位置会遗留软骨缺损，存在一定弊端。徐向峰等[16]认为软组织带线铆钉“十”字捆绑内固定技术不仅固定牢固，而且无需二期手术取出内固定物，早期功能锻炼、晚期负重锻炼可使软骨骨折充分修复。本组我们根据骨块骨质条件，选择用可吸收棒、可吸收软骨钉或可吸收缝线固定。可吸收棒、软骨钉直径为 1.5～2.0 mm，对关节软骨干扰较小；同时，可吸收棒长度为 6～7 cm，1 根可截断成 3 根使用，节约费用。可吸收软骨钉带倒刺，理论上固定更可靠，但费用较高，我们一般仅用于固定带松质骨较少的骨块。若骨块表面软骨面被挤压后发生多处皲裂，采用 1.5 mm 克氏针钻孔后，引入可吸收 1 号线捆绑固定。可吸收材料固定膝关节骨软骨骨折是一种成熟方法，其最大优势在于无需二次手术取出内固定物。术后随访骨软骨骨折愈合满意。需要注意的是，采用非金属固定方式前应采用克氏针低速钻入骨面临时固定，避免高速钻入产生高温损伤软骨。可吸收棒、可吸收软骨钉固定后尾端与软骨面应完全平齐；若高于软骨面会损伤相邻关节软骨，若植入太深则增加了固定失效风险。但是可吸收内固定材料由聚乳酸组成，在体内可能水解形成局部酸性环境，产生骨组织无菌性炎性反应，甚至导致无菌性骨组织坏死，也有可吸收材料发生松脱形成关节腔游离体进而再次手术取出的报道[18]。本组 1 例髌骨骨软骨骨折术后不愈合，可吸收软骨钉脱落，除骨软骨骨块带松质骨量相对较少，也可能与该因素有关。

综上述，膝关节骨软骨损伤极易漏诊、误诊，常发生于髌骨、股骨外髁。除常规 X 线片、MRI 检查外，CT 检查及关节镜下评估必不可少。对于膝关节骨软骨损伤应采取手术治疗。全关节镜下很难达到骨折解剖复位、恢复关节软骨面平整。我们建议先行关节镜检查，再切开行骨软骨骨块复位，达到解剖复位，恢复关节软骨面平整。根据骨质条件，选择性采用不同可吸收材料固定骨软骨骨块，固定可靠，对软骨面损伤小。

本文原文来自美国国家医学图书馆PubMed