非小细胞肺癌脑转移怎么办？驱动基因阳性患者临床诊疗指南（2025版）
非小细胞肺癌脑转移怎么办？驱动基因阳性患者临床诊疗指南（2025版）
非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移已成为患者治疗全程管理中的重大挑战，尤其是携带驱动基因突变的患者。近年来，针对EGFR、ALK等靶点的新型小分子酪氨酸激酶抑制剂不断涌现，有效提升了颅内药物浓度、改善患者预后。中国医药教育协会肺癌医学教育专业委员会、北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会脑转移协作组特别组织专家制定了《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南（2025版）》。
脑转移已成为非小细胞肺癌（NSCLC）患者治疗全程管理中的重大挑战，在携带驱动基因突变的患者中尤为突出。传统治疗如放射治疗和外科手术的临床获益有限，且常伴随认知功能障碍和生活质量下降。近年来，针对表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）等靶点的新型小分子酪氨酸激酶抑制剂不断涌现，有效穿透血脑屏障的同时提升了颅内药物浓度、改善患者预后，从而打破了NSCLC脑转移既往的治疗格局。
中国医药教育协会肺癌医学教育专业委员会、北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会脑转移协作组（以下简称“协作组”）特别组织专家制定了《中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南（2025版）》。
诊断与检测
推荐1：颅脑增强MRI检查是判断脑实质转移的首选影像检查（1A）。
推荐2：当患者无法行颅脑增强MRI或出现脑转移急症时，颅脑增强CT可作为替代影像检查手段（1D）。
推荐3：对于脑转移高危驱动基因阳性NSCLC患者，如果全身PET-CT/MRI检查未发现脑转移，仍建议行颅脑薄层增强MRI排除（1D）。
推荐4：影像学考虑脑转移，且肺部原发肿瘤明确时，脑组织病理检查不是肺癌脑转移的必要确诊步骤（1D）。
推荐5：NSCLC脑转移患者应进行驱动基因的分子检测（1A），基于组织、血浆或脑脊液标本检测的结果均可指导临床治疗（1D）。
推荐6：在制定驱动基因阳性NSCLC脑转移治疗方案前，推荐进行MDT讨论，遵循个体化的原则，兼顾疗效、生活质量和患者意愿（1D）。
一般治疗流程
靶向治疗
推荐7：对于无症状的脑转移患者，可考虑推迟针对颅内转移灶的放疗或手术干预，优先使用靶向治疗（1A）。
推荐8：对于EGFR经典突变的NSCLC脑转移初始靶向治疗，推荐优选以下方案：奥希替尼±化疗（1B），伏美替尼（Furmonertinib）（1B），贝福替尼（Befotertinib）（1B），阿美替尼（Almonertinib）（1B），佐利替尼（2A），埃克替尼（2A）；也可考虑选择埃万妥单抗联合拉泽替尼方案（2B）。
推荐9：对于已使用第一、二代EGFR-TKIs的EGFR经典突变的NSCLC脑转移患者出现T790M突变，推荐更换为颅内活性较高的第三代TKIs药物（1B）。
推荐10：对于已使用EGFR-TKIs的EGFR经典突变的NSCLC脑转移患者出现继发MET扩增相关耐药，可考虑联合Ib类MET-TKIs（2C）。
推荐11：对靶向治疗耐药的EGFR突变NSCLC脑转移患者，可考虑依沃西单抗联合化疗（2B）。
推荐12：对EGFR ex20ins突变的NSCLC脑转移患者的二线靶向治疗，推荐舒沃替尼治疗（1B）。
推荐13：对EGFR PACC突变的NSCLC脑转移患者的一线靶向治疗，可考虑高剂量伏美替尼治疗（2C）。
推荐14：对于初治的ALK阳性NSCLC脑转移患者，优选洛拉替尼（1B）、阿来替尼（1B）靶向治疗，恩沙替尼、布格替尼、塞瑞替尼、依奉阿克、伊鲁阿克等均可考虑（2B），克唑替尼仅应在其他第二、三代ALK-TKIs不可及的情况下选用（3B）。
推荐15：ALK阳性NSCLC脑转移患者在应用克唑替尼耐药后，如果无基因检测提示继发旁路激活的情况下可改换洛拉替尼（1B）或阿来替尼（2B）。
推荐16：ROS1阳性NSCLC脑转移患者初始用药可考虑恩曲替尼（1B）、瑞普替尼（1B）、他雷替尼（1B）或安奈克替尼（1B）；上述药物如不可及，克唑替尼（2B）可作为替代用药。
推荐17：对NTRK阳性初治NSCLC脑转移患者，可考虑应用恩曲替尼（1B）或拉罗替尼（1B）靶向治疗。
推荐18：RET融合阳性的初治NSCLC脑转移患者，一线全身治疗推荐高选择性RET抑制剂，如塞普替尼（1B）和普拉替尼（2B）。
推荐19：对KRAS G12C突变的NSCLC脑转移患者，推荐氟泽雷塞（1B）、格索雷塞（1B）二线治疗，鼓励患者进行一线联合的临床研究试验。
推荐20：对METex14跳跃突变的NSCLC脑转移患者一线或二线靶向治疗，优先选择有颅内活性证据的Ib类MET抑制剂，如伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼、谷美替尼和赛沃替尼（2B）。
推荐21：鼓励HER2突变阳性NSCLC脑转移患者参加一线HER2-TKIs临床研究，二线及后线靶向治疗推荐德曲妥珠单抗（1B）或吡咯替尼（2C）。
推荐22：对BRAF V600突变的NSCLC脑转移患者，可考虑达拉非尼联合曲美替尼治疗（2C）。
外科手术
推荐23：对于靶向药物治疗后脑转移灶进展且有症状的患者，可考虑开颅手术或者立体定向活检术，对脑转移灶进行分子病理学检测，指导下一步治疗（2D）。
放疗
推荐24：对于无症状的NSCLC脑转移患者，局部放疗可以延后；对使用TKIs后出现脑部寡进展或有症状的脑转移患者，推荐尽早使用局部放疗（1A）；放疗方式的选择主要取决于转移瘤的数量、大小和分布（1A）。
推荐25：对出现脑水肿或颅内高压的NSCLC脑转移患者，应及时予以糖皮质激素、甘露醇治疗，必要时配合抗血管生成药物及渗透性利尿药，以减轻颅内症状（1C）。
协作组撰写的此份指南旨在协助相关领域的肿瘤专科医师制定临床治疗参考，仅代表协作组的专家共识和经验。本指南中的推荐仅适用于驱动基因阳性NSCLC的脑实质转移，不适用于所有肺癌和其他脑转移瘤。本指南中的推荐不应被视为完整或绝对正确，也不应被视为一成不变的标准治疗和临床实践准则，更不能替代临床专科医生的独立判断。
引用文献：中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南（2025版）
中国医药教育协会肺癌医学教育专业委员会
北京医学奖励基金会肺癌医学青年专家委员会脑转移协作组