骨折的全面解析：从病因到治疗

骨折的全面解析：从病因到治疗

引用

丁香园

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骨折是指骨的完整性破坏或连续性中断。骨折的诊断和治疗需要专业的医学知识，本文将从病因、分类、临床表现、并发症、治疗原则和愈合过程等方面详细介绍骨折的相关知识。

病因

• 创伤性：直接暴力（力量直接作用于受伤部位）、间接暴力（力量通过传导、杠杆、旋转和肌收缩使肢体远端发生骨折）。
• 病理性：有骨病基础（炎症、肿瘤等），受轻微外力即发生骨折。

分类

按骨折的程度分类

• 不完全骨折：骨的连续性部分中断。儿童和青少年的骨骼中含有较多的有机物，外面包裹的骨外膜又特别厚，因此在力学上就具有很好的弹性和韧性，不容易折断，这种折而不断的骨折称为青枝骨折(greenstick fracture)。
• 完全骨折：骨的连续性完全中断。

按骨折的形态分类

螺旋形(spiral)、横形(transverse)、斜形(oblique)、压缩性(compressed)、粉碎性(comminuted)、撕脱性(avulsion)、青枝(greenstick)、嵌插(impacted)等。其中粉碎性骨折(comminuted fracture)是指骨质碎裂成三块及以上。

按骨折端稳定程度分类

• 稳定性骨折(stable fracture)：骨折端不易发生移位的骨折，如横形、嵌插、压缩性骨折等。复位固定后骨折不再移位，治疗容易，预后好。
• 不稳定性骨折(unstable fracture)：骨折端易发生移位的骨折，如斜形、螺旋、粉碎性骨折等。复位固定困难，预后差。

按骨折处皮肤、黏膜的完整性分类

• 开放性骨折(open fracture)：骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。
• 闭合性骨折(closed fracture)：骨折处皮肤或黏膜完整，骨折端不与外界相通。

开放性骨折的Gustilo-Anderson分型：

• Ⅰ型：干净的皮肤开放伤口＜1cm，轻微肌肉挫伤。骨折端由内向外刺破皮肤。
• Ⅱ型：伤口1cm~10cm，伴软组织损伤。多为暴力由外向内。
• Ⅲ型：伤口**＞10cm，广泛软组织损伤**，经常是高能量损伤，由外向内。
• Ⅲ A：尽管有广泛的软组织损伤，骨折处有适当的软组织覆盖。
• Ⅲ B：伴有骨膜剥脱(periosteal stripping)和骨暴露。通常需要软组织重建。
• Ⅲ C：血管损伤需要修复，软组织需要重建。面临截肢(amputation)风险。

骨折的AO分型：由5位诊断数码组成，前两位表示部位，后三位表示形态特点。例如12A1.2表示肱骨干肱骨(1)骨干(2)的简单(A)螺旋形(1)骨折，发生在中1/3(.2)。

临床表现

• 三大骨折专有体征：
• 畸形(deformity)：骨折端移位可使病肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角或旋转畸形。
• 异常活动(abnormal movement)：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现异常活动。
• 骨擦音或骨擦感(bone crepitus)：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨擦音或骨擦感。
• 其他症状：疼痛、水肿、肌肉痉挛(muscle spasm)、活动受限、出血（可致休克）等。

并发症

早期并发症

• 休克(shock)：大出血(hemorrhage)或重要器官损伤所致。
• 脂肪栓塞(fat embolism)：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可引起肺、脑脂肪栓塞。
• 重要内脏器官损伤：根据骨折部位，可能影响肝和脾、肺、膀胱和尿道、直肠等。
• 重要周围组织损伤：包括血管、神经和脊髓。
• 骨筋膜室综合征(compartment syndrome)：筋膜室由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘。骨筋膜室综合征是指由骨折、血管损伤、软组织损伤等引起的组织间隙内压力超过灌注压，阻断筋膜室内组织微循环，导致筋膜室内容物（主要是肌肉和神经）发生进行性缺血坏死而引起的临床症候群。常见于前臂掌侧和小腿。典型症状包括5P：疼痛(Pain)或由疼痛转为无痛(Painless)、苍白(Pallor)、无脉(Pulselessness)、麻痹(Paralysis)、感觉异常(Paresthesia)。

晚期并发症

如下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)。

治疗原则

• 复位(reduction)：将移位的骨折端恢复正常或近乎正常的解剖关系。
• 复位手法：
• 切开复位(open reduction)——手术切开骨折部位的软组织，暴露骨折端，在直视下复位；
• 闭合复位(close reduction)——无需手术切开骨折部位。
• 复位标准：
• 解剖复位(anatomical reduction)——恢复正常的解剖关系；
• 功能复位(functional reduction)——恢复长度、对齐和旋转，虽未恢复至正常的解剖关系，但愈合后对肢体功能无明显影响。
• 固定(immobilisation)：将骨折维持在复位后的位置。
• 外固定(external fixation)：固定器材位于体外，如小夹板(splint)、支具(brace)、石膏绷带(plaster cast)、牵引(traction)等。

• 内固定(internal fixation)：固定器材位于体内。如钢板和螺丝钉(plate and screws)、髓内钉(intramedullary nail)（特别适合股骨、胫骨、肱骨骨干）等。

钢板和螺丝钉

髓内钉

• 功能锻炼(rehabilitation)：在不影响固定的情况下，尽快恢复患肢肌肉、肌腱、韧带、关节囊等的活动。

骨折的愈合

• 血肿形成：骨折导致血管破裂出血，在骨折断端及其周围形成血肿(haematoma)，数小时后凝结成血块。缺血使部分软组织和骨组织坏死，引起无菌性炎症反应。
• 纤维性骨痂形成：血肿逐渐机化形成肉芽组织，大量胶原纤维使骨折两端连接起来，形成纤维性骨痂。随后形成透明软骨，多见于骨外膜的骨痂区。
• 骨性骨痂形成：膜内成骨是主要机制，纤维性骨痂内的软骨组织亦参与成骨。骨痂(bone callus)不断钙化加强，当其达到足以抵抗肌肉收缩及剪力和旋转力时，骨折达到临床愈合。
• 骨痂改建或再塑：编织骨进一步改建成为成熟的板层骨，皮质骨和髓腔的正常关系也重新恢复。

本文原文来自丁香园