延缓肾衰，推迟尿毒症最重要的基础药！3大降压王者
延缓肾衰，推迟尿毒症最重要的基础药！3大降压王者
沙坦类药物是慢性肾病患者用于降低尿蛋白、保护肾功能、延缓肾衰竭最重要的基础用药。这类药物通过阻断肾素-血管紧张素系统（RAS）发挥作用，能够有效降低尿蛋白水平，延缓肾功能恶化。
沙坦类药物种类繁多，包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦等。虽然各种沙坦类药物整体降尿蛋白效果类似，但它们的降压效果存在较大差异。对于基础血压不高的肾友，可以选择降压作用较弱的沙坦类药物，以减少低血压等副作用的发生；而对于高血压肾友，则应选择降压效果更强的药物。
从单药降压能力来看，美阿沙坦的降压效果最强，其次是奥美沙坦，再次是厄贝沙坦、替米沙坦等。下面重点介绍三种降压效果最强的沙坦类药物。
美阿沙坦
美阿沙坦是新一代强效降压药，2021年已在我国上市。临床研究显示，用药8周后，美阿沙坦40mg组可使收缩压平均降低22.5mmHg，舒张压降低10.1mmHg；80mg组则可使收缩压平均降低24.2mmHg，舒张压降低11.5mmHg。
美阿沙坦起始剂量为40mg，最大剂量可增至80mg，不受进食影响。轻中度肾功能损伤患者无需调整剂量，但重度肾功能损伤和终末期肾病患者的数据尚不充分。
奥美沙坦
奥美沙坦是一种强效降压药物，在美阿沙坦出现之前，其降压效果最强。研究显示，792例轻中度高血压患者在接受奥美沙坦不同剂量治疗12周后，收缩压最多可降低20.7mmHg，舒张压最多降低15.6mmHg。40mg与80mg剂量的降压效果相似。
奥美沙坦起始剂量为20mg，可增至40mg，剂量大于40mg并未显示出更强的降压效果。中度至显著肾功能不全患者无需调整起始剂量。
沙库巴曲缬沙坦
沙库巴曲缬沙坦是全球首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，由沙库巴曲和缬沙坦按1:1比例组合而成的单一共晶体药物。在体内分解后，沙库巴曲代谢成活性脑啡肽酶抑制剂，发挥排钠利尿、血管舒张作用，同时抑制心肌肥大和纤维化；缬沙坦则抑制RAS系统，舒张血管，降低血压，降低尿蛋白，保护肾脏。
荟萃分析结果显示，与ARB（沙坦类药物）相比，200 mg沙库巴曲缬沙坦可使收缩压和舒张压分别多下降4.62mmHg和2.13mmHg，而400mg可分别降低收缩压和舒张压达5.50 mmHg和2.51mmHg。使用沙库巴曲缬沙坦治疗8周可使难治性高血压患者平均坐位收缩压、平均坐位舒张压和脉压分别降低35.3mmHg、22.1 mmHg和13.2mmHg。
沙库巴曲缬沙坦常规剂量为200mg，对于难治性高血压患者可增至300-400mg/天。严重肾功能不全的患者需要调整剂量，具体应遵医嘱。
使用注意事项
沙坦类药物的主要副作用包括低血压和高钾血症，用药期间需要定期监测血压和血钾水平。在用药初期可能会导致血肌酐短期上涨，一般上涨幅度在10-20%以内，此时无需停药，但如果超过30%则需要找医生调整用药。
沙坦类药物具有致畸风险，备孕、怀孕、哺乳的女性需要停药。
如果沙坦类药物使用最大剂量后血压仍然不达标，可以再联合钙通道阻滞剂、利尿剂等其他降压药物。如果使用后尿蛋白还不达标，可以考虑以下措施：
- 能耐受且未用到最大剂量的话，可以考虑药物加量，具体遵医嘱；
- 低盐饮食，高盐饮食会减弱药物效果；对于无法做到低盐的患者，可考虑含有排钠利尿剂的复方制剂（比如缬沙坦氢氯噻嗪）来达到更充分的降蛋白效果，具体遵医嘱；
- 如果不能耐受加量或已经用到最大剂量，可以联合SGLT2抑制剂（格列净类）、非奈利酮、安立生坦等其他降低尿蛋白的药物，具体遵医嘱；
- 必要时肾穿刺指导后续治疗。
本文参考了多项临床研究数据，包括Comparative antihypertensive efficacy of olmesartan、Is the newest angiotensin-receptor blocker azilsartan medoxomil more efficacious in lowering blood pressure than the older ones? A systematic review and network meta-analysis、A phase 3 double-blind randomized (CONSORT-compliant) study of azilsartan medoxomil compared to valsartan in Chinese patients with essential hypertension、Clinical Efficacy and Tolerability of Olmesartan等。