病原科普丨认识最“熟悉”的“陌生菌”：铜绿假单胞菌

病原科普丨认识最“熟悉”的“陌生菌”：铜绿假单胞菌

铜绿假单胞菌（PA）是一种广泛存在于自然环境中的条件致病菌，其生物学特性、流行病学特征、临床表现、诊断方法、治疗方案及预防措施是本文的重点内容。

铜绿假单胞菌的生物学特性

铜绿假单胞菌属于革兰阴性杆菌，其生物学特性如下：

• 形态：呈球杆状或长丝状，宽约0.5-1.0µm，长约1.5-3.0µm
• 结构：单鞭毛，无芽孢，常成双或短链排列
• 色素：能产生多种色素，如绿脓素和荧光素
• 呼吸：专性需氧，部分菌株能在兼性厌氧条件下生长
• 生长温度：生长温度范围是25℃~42℃，最适生长温度35℃，4℃时不生长

流行病学特征

铜绿假单胞菌具有黏附性强、生长条件要求低、易繁殖且致病力强等特点，极易引起院内感染。当患者因手术、化疗、放疗、激素治疗等导致抵抗力下降时，易引起下呼吸道、烧伤创面、泌尿道和败血症等严重感染。

图释：铜绿假单胞菌引起的部分感染示意图

据2022年中国细菌耐药监测网（CHINET）统计结果显示，铜绿假单胞菌占第四位（8.03%），仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。

临床表现

铜绿假单胞菌为条件致病菌，其感染多继发于免疫功能低下的患者，常引起呼吸系统、骨及关节、皮肤及软组织等部位的感染。

当患者出现以下症状时，应考虑PA感染的可能：

• 原有肺部慢性疾病如COPD、支气管扩张、囊性纤维化的患者，常伴慢性咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰及进行性肺功能减退
• PA败血症可有高热，常伴休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或弥散性血管内凝血（DIC）等
• 肺部影像学改变缺乏特异性，常表现为支气管肺炎，可伴有小结节和小透亮区的“微脓肿”，少数情况下表现为大叶性肺炎、肺脓肿，可伴有胸腔积液

如何区分定植与感染

铜绿假单胞菌诊断的重点和难点在于区分定植与感染，临床工作中区分定植与感染非常困难，需根据患者的临床症状、体征、实验室检查、影像学改变等进行综合判断是否为感染。以下几点有助于鉴别：

• 阳性结果是否来自于合格的呼吸道标本
• 是否具有PA感染的高危因素
• 是否存在明确的下呼吸道感染诊断
• PA出现的时间是否与下呼吸道感染发生或病情加重的时间相符合
• 病情加重是否能够排除其他原因
• 是否下呼吸道标本多次分离到PA，且未被经验性治疗所覆盖
• 使用敏感药物抗PA治疗是否有效

定植与感染的判断是个动态过程。当临床判断定植与感染困难时，需根据患者疾病严重程度、耐药危险因素分层决策是否选择抗菌药物覆盖PA。

治疗方式

铜绿假单胞菌的治疗目标包括清除病原体、消除炎症、缓解症状和保护肺功能等。其治疗的总体原则如下：

• 基于临床特征和药敏检测结果，选择抗PA活性强的抗菌药物，进行单药或联合治疗
• 根据药代动力学（PK）/药效学（PD）理论选择充分的给药剂量、频次和恰当的用药方式
• 在抗PA治疗过程中，应动态评估疗效和PA耐药状况，并根据疗效和耐药性的变化合理调整抗菌药物
• 重视气道廓清、改善氧合、营养支持和保护脏器功能等抗感染以外的综合治疗
• 纠正引起PA感染的危险因素，避免再次发生PA感染

目前具有抗铜绿假单胞菌活性的药物包括传统抗菌药物和新型抗菌药物，主要有β-内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类和多粘菌素等。在具体用药上，临床需根据患者自身状态、既往抗菌药物用药史、药敏试验结果等谨慎选择合理的治疗方案。

预防措施

耐药铜绿假单胞菌感染与其他严重耐药革兰阴性菌感染的预防措施相同，包括：

• 注意手部卫生
• 对患者实施接触隔离，尽可能采取单间或建立物理屏障隔离等
• 接触患者的医护人员均应执行接触预防措施，包括手部卫生、正确选择和穿脱个人防护用品等
• 环境消毒：医院环境中，特别是ICU内的自来水龙头、水槽等要进行消毒
• 器械物品的清洁消毒：要特别关注与呼吸治疗相关、重复使用的器械物品，包括氧气湿化瓶、雾化吸入装置、负压吸引装置和支气管镜等仪器设备的日常清洁与消毒
• 呼吸道去定植：目前仍有争议，病情严重的患者可以尝试短期内使用