【鼓楼心法⑰】EUS-FNA门脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中的应用

【鼓楼心法⑰】EUS-FNA门脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中的应用

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其难治性主要在于起病隐匿、转移迅速。肝脏是胰腺癌转移最常见的器官，因此，对肝转移发生风险的预测以及胰腺癌肝转移的准确判断，是提高这一侵袭性疾病预后的关键。近年来，随着医工结合领域的发展，EUS-FNA门脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中的应用展现出巨大潜力。

胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，预后不良，5年生存率低于10%。其难治性主要在于起病隐匿、转移迅速，大部分患者在诊断时已经进入了晚期。肝脏是胰腺癌转移最常见的器官，在Ⅳ期胰腺癌患者中，57%的患者为单纯肝转移，胰腺癌肝转移是影响患者预后的独立危险因素之一。因此，对肝转移发生风险的预测以及胰腺癌肝转移，尤其是隐匿性肝转移的准确判断，是提高这一侵袭性疾病预后的关键。

大部分肝内转移灶是多发的，当病灶较小时，患者通常无明显的症状，肝功能亦无明显异常。目前胰腺癌肝转移的检查手段主要是CT、MRI及彩超等。彩超检查经济、便捷，在临床上多用于初步筛查，但其诊断特异度较低，往往需进一步检查。CT和MRI是临床上重要的检查手段，多数肝转移灶在多期增强CT和MRI具有典型的影像学特征，可协助诊断胰腺癌肝转移，并对肝转移灶的数量、位置及其与血管、胆管等重要解剖结构的关系作出评估。但对于影像学特征不典型或瘤体小于1cm的病灶，二者易出现漏诊或者误诊。因此，亟待寻找新的可协助预测胰腺癌肝转移的生物标志物。

液体活检（liquid biopsy）是新兴的非侵入性检测技术，与传统的组织活检相比具有损伤性小、取样便捷、迅速、可动态检测等优点，在肿瘤早期筛查、辅助诊断分型、复发监测、预后评估等方面起到重要作用。广义的液体活检指对血液、尿液、唾液等体液进行收集和检测。基于血液的液体活检是目前最主要的研究方向，主要检测血液中的循环肿瘤细胞(Circulating tumor cell, CTC)、循环肿瘤DNA(Circulating tumor DNA, ctDNA)和外泌体（Exosome）等。循环肿瘤细胞（CTC）作为液体活检的重要组成部分，是指从肿瘤病灶（原发灶或转移灶）脱落并进入外周血液循环的肿瘤细胞，在肿瘤转移过程中发挥重要的作用，为实体肿瘤的监测提供了一个动态的窗口。

远处转移是癌症相关死亡的主要原因，CTC以单细胞或者多细胞簇的形式进入血液循环中，是血源性远处转移的基础。近年来，越来越多的研究证明了其在预测转移方面的巨大潜力。此外，分离出的CTC将为转移的预测提供更多、更准确的信息。这些研究表明CTC在癌症诊疗尤其是远处转移预测中具有广阔的应用和研究前景。

当前，CTC检测在临床应用中的推广仍然面临着诸多挑战。最主要的问题就是外周血中CTC数量极少，每106-8个白细胞中仅有10-100个CTC。因此，需要进行富集后才能进行后续检测。传统的CTC富集方法富集率低，且对细胞的损伤性较大。近年来，随着医工结合领域的发展，基于尺寸等物理性质的微流控分选技术极大地提高了CTC的捕获效率。此外，从更靠近肿瘤的血管采血即近端液体活检，捕获CTC的机会将更高。

EUS-FNA门静脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中的应用与展望

胰腺癌发生远处转移（主要是肝转移）的基本方式是通过门脉系统进行播散。门静脉对CTC的滞留和肝脏对CTC的过滤导致外周血检测到的CTC数目较少。超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）在获取组织条对胰腺占位性病变进行诊断的同时，获取门静脉血检测CTC，为灵敏、微创的胰腺癌近端液体活检手段提供了可能性。

Catenacci团队首次报道了EUS引导下门静脉取血的临床研究，对确诊胰腺癌患者门静脉血中的CTCs进行收集和计数，结果发现门静脉血中CTCs数目显著多于同期采集的外周血中CTCs数目。所有患者术中、术后均无血栓形成征象，亦无出血、穿孔等不良事件的发生。

随后，Liu等通过经皮超声引导下经肝穿刺门静脉血获取CTCs,研究表明门静脉血CTCs数目显著高于同期外周血，门静脉血CTCs的数目与肝转移有关，同时门脉血CTCs计数高于150/7.5ml的总体生存率较低。

我们之前的研究也表明，发生肝转移的患者其EUS-FNA获取门静脉血中CTC的数目显著高于未发生转移者。

近年来，随着研究的深入，研究人员还发现分离出的CTC分子表征及蛋白质水平分析可预测转移潜能。

Zhang等建立单细胞定量质谱平台分析单个CTC的靶代谢物来预测癌症转移的潜力。

我们课题组前期使用基于尺寸差异的多核惯性微流控芯片分选门静脉血中的CTC,结合机器学习建立了胰腺癌肝转移的预测模型，训练集及验证集均展现了极高的效能。

这些研究结果说明，EUS-FNA是一种安全、微创的获取门静脉血的方式，门脉血CTC结合新兴的检测技术在预测胰腺癌肝转移中具有极大的潜力，这需要更多、更大规模的研究来探索和验证。

1.对肝转移发生风险的预测以及胰腺癌肝转移尤其是隐匿性肝转移的准确判断是提高这一侵袭性疾病预后的关键，目前临床上常用的影像及血检的结果难以达到上述目的，亟待寻找新的可协助预测胰腺癌肝转移的生物标志物。

2.EUS-FNA是一种安全、微创的获取门静脉血的方式，可极大提高CTC的检测丰度。

3.EUS-FNA门静脉血CTC在预测胰腺癌肝转移中具有重要价值，随着更多研究和多中心的前沿临床试验的推行，将为其临床转化提供更多的理论依据。