急性心肌梗死诊断新突破：超敏肌钙蛋白的应用进展

急性心肌梗死诊断新突破：超敏肌钙蛋白的应用进展

近年来，全球范围内急性心肌梗死（AMI）的发病率呈逐年上升趋势，死亡率高，发病迅速，有效治疗窗口期短，因此尽早发现，及时救治至关重要。目前主要依据临床表现，心电图和心肌损伤标志物来诊断AMI，但仍有37%AMI患者发病后心电图表现不典型，尤其是急性非ST段抬高型心肌梗死患者，需要更多的手段去诊断排除，随着检验检测技术的发展，心肌标志物对AMI的诊断、治疗和预后发挥重要作用，为患者的救治赢取了宝贵时间。目前常见的心肌损伤标志物主要包括超敏肌钙蛋白（hs-cTn）、肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）、肌红蛋白（MYO）等。其中超敏肌钙蛋白出现时间较早，浓度高，窗口期长，特异性高，其临床应用价值优于其他心肌损伤标志物。

肌钙蛋白（cTn）是横纹肌肌动蛋白纤维的一部分，调控肌肉收缩，主要分布在骨骼肌和心肌中，由肌钙蛋白I（TnI）、肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白C（TnC）三个亚基组成。其中，TnI和TnT的心肌亚型cTnI和cTnT具有独特的抗原表位，几乎只在心肌中表达，具有较高的特异性。当心肌受到损伤后，心肌细胞中的cTnI和cTnT迅速释放进入血液循环中，在外周血中的浓度迅速升高，在发病的36小时后即可检测到，cTnI和cTnT升高持续时间分别为410天和5~14天，在AMI的诊断上cTnI和cTnT具有较好的一致性。

随着检测技术的发展，具有更高检测灵敏度的超敏肌钙蛋白（hs-cTn）逐渐应用于临床，与普通肌钙蛋白相比，其检测灵敏度提高了10100倍，在心肌损伤后的13小时即可检测到外周血中微量的cTnI和cTnT，大大提高了AMI的检出率。

胸痛怀疑为急性冠脉综合征的患者来到医院就诊，首先要进行心电图进行动态观察，如果出现了典型的持续ST段抬高或病理性Q波可以诊断为ST段抬高型心梗，如果患者心电图不典型或者正常，这时需要观察超敏肌钙蛋白的动态变化来排除AMI，推荐使用0~3小时快速诊断流程：

值得注意的是如果患者有心梗的表现，但是hs-cTn并未显著升高或者正常，可能患者发病进程快，还处于hs-cTn检测窗口期（小于1小时），这类患者至少需要留观3小时，动态监测hs-cTn的变化。如果hs-cTn水平呈现为逐渐下降趋势，则可能是患者处于AMI的亚急性期。所有疑似急性冠脉综合征的患者都需要检测hs-cTn，动态观察两时间点间（0~3小时）hs-cTn的变化提高了hs-cTn诊断AMI的价值。

hs-cTn在判断微小心肌损伤和判断心肌梗死大小也具有重要价值，连续检测hs-cTn，若相邻时间点的变化大于20%，可能为急性、进行性心肌损伤，若hs-cTn变化小于20%，可能是慢性、稳定性心脏疾病。hs-cTn还可用于评估AMI患者介入溶栓治疗是否成功，观察冠状动脉是否复通，溶栓成功的患者呈双峰，第一个峰高于第二个峰。

hs-cTn升高只提示了心肌损伤，不一定都是心肌梗死，有一项研究表明，在hs-cTn升高的胸痛患者中，诊断为hs-cTn的患者仅占30.8%，非-AMI的患者占65.8%，心衰、心肌炎、心肌病、心动过速、肾衰肾功能不全，手术、严重感染甚至药物也会引起hs-cTn的升高。此外由于方法学的局限性，一些干扰物质如巨肌钙蛋白，异嗜性抗体可引起肌钙蛋白检测的假性升高，此时虽然hs-cTn升高了，但并没有发生心肌损伤。因此AMI的诊断除了要依赖hs-cTn的动态改变，还要密切结合患者的临床症状及心电图表现进行综合判断。

hs-cTn帮助更早期的识别急性冠脉综合征的高风险人群，提前了AMI的诊断窗口期，尤其是急性非ST段抬高型心肌梗死的患者，加速和改善了诊疗流程。

胸痛是指胸部的疼痛不适感，是许多心血管疾病的共同表现，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎、肺栓塞等。胸痛分为心源性胸痛和非心源性胸痛，终生患病率为20%至40%，胸痛症状在女性中更为常见，虽然导致胸痛的原因通常是非心脏源性的，但冠状动脉疾病(CAD)仍然是导致胸痛患者死亡的主要原因。

国内外胸痛患者的数量仍在持续增加。2017年至2022年间，我国胸痛中心共收治急性胸痛患者863万例，其中急性心肌梗死患者194万例，平均死亡率为3.85%，患者人数较前有所下降，但死亡率仍较高。在美国，每年有近400万人因胸痛到门诊就诊，是急诊室就诊的第二大常见原因，每年死亡人数超过36.5万人。

胸痛的主要诊断依据是胸痛的性质、部位和持续时间等，结合病史、心肌损伤标志物、心电图、超声心动图及胸部CT等辅助检查确定胸痛的病因。根据发病原因，选择药物或手术治疗进行干预。如果胸痛因急性冠脉综合征引起，则需要尽快行冠脉再通治疗，辅以抗血小板及扩冠药物；如果病因是主动脉夹层，则需尽快外科手术；如果因胃食管反流引起胸痛，则需使用质子泵抑制剂缓解症状，症状较重的年轻患者可选择胃底折叠术改善病情。但由于胸痛病因复杂、临床表现多样、缺乏典型特征，如果不及时采取正确有效的治疗措施，则会增加患者的死亡风险。因此，对于胸痛患者而言，治疗重点是明确病因，早期将患者按照危险程度分层，及时采取干预措施。为实现这一点，便需要进行有效且彻底的临床评估。

胸痛病因复杂、临床表现多样、缺乏典型特征，主要分为心源性胸痛及非心源性胸痛。心源性胸痛包括急性冠脉综合征、主动脉夹层、心包炎，非心源性胸痛包括胃食管反流病、肺栓塞、肋间神经炎等。其中最常见为急性冠脉综合征，是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧引起的心肌坏死，在胸痛患者中占比较大，其预后取决于干预措施的选择和开始干预的时间。治疗以再灌注治疗为主，包括冠脉介入治疗和溶栓治疗，并辅以扩冠药物维持。近年来，我国每年新增胸痛病例至少50万例，死亡率呈明显上升趋势。据统计，2020年中国城市居民冠心病死亡率为126.91/10万，农村为135.88/10万，2020年冠心病死亡率继续2012年以来的上升趋势，农村地区上升明显，到2016年已超过城市水平。急性心梗在欧美最为常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。急性心肌梗死分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)。ST段抬高型心肌梗死在心电图上易于识别，因此目前临床诊断难点主要是区分非ST段抬高型急性冠状动脉综合征与非心源性胸痛。

目前指南推荐的胸痛风险评分包括HEART评分、EDACS评分、ADAPT评分、hs-cTn评分、TIMI评分和GRACE评分。HEART评分是急诊胸痛患者的首个风险评分，包括病史、心电图、年龄、危险因素、肌钙蛋白(0 h, 3 h)，710分为高危，46分为中危，3分以下为低危。该评分的最大优点是考虑了典型的ACS症状，更符合胸痛患者的早期风险分层过程。EDACS评分主要包括年龄、性别、危险因素、肌钙蛋白(0 h,