2024 ESC CCS指南发布：定义、诊断、治疗全面优化

2024 ESC CCS指南发布：定义、诊断、治疗全面优化

2024年8月30日至9月2日，欧洲心脏病学会（ESC）年会在英国伦敦召开，期间发布了最新版《慢性冠脉综合征管理指南》。作为心血管疾病领域的重要更新，新指南在CCS的定义、诊断流程和管理策略上均实现了重要革新，为临床医生提供了更为科学、全面的指导。

新指南将传统术语“稳定性冠心病”更新为“慢性冠脉综合征”（CCS），并将其细分为五类患者群体：

1. 无症状性冠状动脉疾病（CAD）
2. 心绞痛疑似血管痉挛或微血管疾病的患者（ANOCA/INOCA）
3. 疑似CAD伴稳定心绞痛
4. 急性冠脉综合征（ACS）或冠状动脉血运重建后的稳定期
5. 缺血性心肌病患者

这一分类更加全面地覆盖了CCS的临床表现，有助于实现精准诊疗。

在诊断流程上，新指南新增了ACS的排除机制，通过综合症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查结果，确保CCS诊断的准确性。同时，引入的验前概率评估模型，基于患者的个体化临床特征及风险因素，为CCS的诊断提供了更为科学的预测依据。

无创性检查在新指南中占据了重要地位，包括胸部X线、静息超声心动图、心脏磁共振、冠脉CT血管造影和负荷影像等，不仅用于评估心脏解剖和功能，还在疾病诊断、预后预测和危险分层中发挥关键作用。对于冠状动脉CTA结果不确定的患者，新指南提倡辅以功能学检查，以提高诊断的准确性。

对于有创性检查，新指南明确了冠状动脉造影的适用指征，特别是针对药物治疗无效的心绞痛患者、CCS高度疑似病例或无创检查结果不明确的情况，建议优先考虑冠脉造影。此外，针对多支血管病变的CCS患者，新指南强烈推荐采用FFR或QFR等先进的功能学评估技术，以指导血运重建策略制定。

在管理策略上，新指南在冠心病治疗与管理方面实现了全面且细致的革新。袁祖贻教授介绍道，这一革新在多个关键领域尤为显著，包括抗血小板治疗、降脂策略、血运重建策略以及患者的综合管理。

在抗血小板治疗方面，指南不仅详尽地介绍了氯吡格雷、吲哚布芬等新药的应用，还明确细化了双抗治疗的疗程安排及其针对不同患者群体的适用性，尤其是针对PCI术后患者的DAPT持续时间，提供了更为个性化的治疗指南，以更好地平衡缺血与出血风险。

在降脂治疗领域，基于FOURIER和ODYSSEY-OUTCOMES等研究成果，指南新增了对PCSK9抑制剂及其联合用药的推荐，强有力地证实了PCSK9抑制剂在有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平及减少主要不良心血管事件风险方面的卓越效果。此外，他汀/依折麦布固定剂量复方制剂及小干扰RNA药物英克司兰的引入，为血脂管理增添了新的工具，使得治疗策略更加精准化。

在血运重建策略上，新指南充分体现了以患者为中心的原则，根据患者的具体症状、心功能状况、缺血程度以及冠脉解剖特点，量身定制个性化治疗方案。

新指南不仅关注药物治疗和手术干预，还细化了健康饮食方面的建议，体现了体重管理和非药物治疗在冠心病管理中的重要性。同时，新指南也突出了心脏康复在提升患者整体生活质量方面的关键作用，为患者提供了全方位、多层次的关怀与治疗指导。

新指南针对合并特殊人群的管理策略，展现了更为全面和个体化的治疗理念。对于CCS合并心衰的患者，指南着重强调了多学科团队协作（MDT）的关键作用，通过综合评估患者的心功能指标如EF值及冠脉状况，来制定量身定做的治疗方案。

特别地，针对EF值显著降低或疑似冠脉严重阻塞的患者，指南坚决主张进行冠脉造影以精确诊断，并据此规划最佳的血运重建方案。此外，新版指南还引入了新的心衰治疗药物，如沙库巴曲缬沙坦，作为传统ACEI或ARB药物的替代，旨在更有效地控制心衰症状，减少住院需求及降低死亡率。

值得注意的是，指南首次将INOCA/ANOCA患者纳入CCS管理框架，凸显了对这类患者早期识别与规范治疗的紧迫性。为此，指南详细规划了包括初步评估、多种心脏检查及应激试验在内的诊断流程，以精准识别微血管病变，并据此制定个性化的治疗方案。在治疗选择上，除了传统药物，还引入了冠状窦神经调控、抗焦虑治疗等新型策略，以满足患者多样化的治疗需求。

针对CCS合并糖尿病患者的高发情况，指南更新了降糖治疗策略，将胰高糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂/钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT-2i）纳入常规治疗方案，并明确了糖化血红蛋白的控制标准，以改善这部分患者的预后。

同时，对于老年或伴有癌症的CCS患者，指南优先推荐使用氯吡格雷作为抗血小板治疗的基础药物，旨在降低出血风险，提升治疗安全性。

总而言之，新指南在CCS合并特殊人群的管理上实现了全面更新，不仅覆盖了心衰、INOCA/ANOCA、糖尿病等多种复杂情况，还提供了更为精细、个性化的治疗方案。这些更新不仅反映了当前心血管疾病治疗领域的最新进展，更为临床实践提供了更具操作性的指导。

新指南的发布标志着CCS管理迈入精细化、个体化新时代。其全面更新的内容不仅体现了心血管疾病诊疗的最新进展，更为临床医生提供了更为科学、全面的指导，有望进一步改善患者预后。