高原头痛：从历史发现到现代医学研究

高原头痛：从历史发现到现代医学研究

高原头痛是中国人最早发现的高原疾病之一，早在公元前30年就有相关记载。本文将详细介绍高原头痛的历史发现、概念、诊断标准、临床特征、发病率、发病机制以及预防和治疗方法，帮助读者更好地了解这一高原疾病。

第一节 伟大的发现：中国人最早认识了“高原头痛”

是中国人最早发现了“高原头痛”，见于前汉书的记载“约于公元前30年，汉武帝时中国的一位大将军杜钦（Tu-Chin, or Too Km）向当时的丞相王凤（Wang Feng,为大司马大将军领尚书事）建言勿派专使去厥宾（Chi-Pin. or Ke-pin ,大 概为当今包括阿富汗、键陀罗［Gandhara,相当于今克什米尔及阿富汗地区、克什米尔及印 度河上游地区）。杜钦的理由是越过皮山（Phi-shan or Pe-shan,是今塔里木盆地和田与西 藏间的喀喇喀什山口）山脉以后，必须穿越大头痛山和小头痛山，为赤土、身热之阪，这些山 所以如此命名，是因为人们穿越时头痛、头晕及呕吐。所携带之驴子和牛也出现相同征象。随后还要通过：十里长的二池盘（San-Chhih-Phan Gorge,今喀喇昆仑山口）峡谷，在悬崖陡壁 之下，路宽仅有二尺，行人须用绳子相拴一起，以免步行失足。从此地到身毒（Hsienlu,即印 度的古称）还有二于里，沿途充满了危险”。

美国学者Gilbert （1983）对此作了地理学考证。他绘制了当时的中亚细亚地图。 然后绘制了古丝绸之路地图，这条路线是从中国古都西安出发,先到达 西北部的安西（Anxi or Ansii）和敦煌（Dunhuang or Tunhwang）,由此又有两条路可穿越塔克 拉玛干大沙漠（Taklimakan Desert）,最终均可抵达喀什（或原称喀什喀尔,Kashi or Kashgar） 而前往到达喀布尔（Kabul）,这要穿越克里克山口 （Kilik Pass,海拔4827 m）和明铁盖山口 （Mintaka Pass,海拔4726 m）。他认为这就是最可能的大头痛山。然而，这里还有一些其他可 能的路线包括Gilbert⑷和Ward等（1995）®所指出的，故须进一步查证。Wieger（ 1929）161 推测有另一条与此略有不同的杜钦所指路线。但遭到GHbert批驳，认为从地理学范畴看是 不可能的。

这一上历史证据,是受到西方高原医学权威所认可的了叫实际上,这也是中国人最早报 道了急性高山病，比西方奥古斯丁（St. Augustine,354—430年）报道在希腊奥林匹斯山（Mt. Olympus）Llj顶因空气稀薄而致人头痛要早400年冋。

第二节 高原头痛是否为一个独立高原疾患？

头痛是人到高原最常见和最突出的症状,也是急性高山病(AMS)最重要的征象。长期以来，将之列入AMS中而不作为一个独立疾患。但近来有些学者将之从AMS中分离出 来，成为一个独立病型，称之为高原头痛(High altitude headache, HAH),也有人将高原头痛 区分为急性高山病的和非急性高山病。前已提及，高原头痛是中国人首先发现的,这一点 有十分重要的意义。

以往的报道是在安第斯山或喜马拉雅山的观察，也限于个人的观察经验。吴天一等(2013)的一篇在玉树的观察作了系统研究.包括HAH的发生率、临床特征、主要危险因素及 与AMS的关系等作了系统探讨，以此文为重点介绍(见下原文)。

第三节 高原头痛的概念及诊断

高原头痛(HAH)的概念及判定是依据国际头痛协会(International Headache Society, IHS)所建立的结构性问题系统。IHS的专家组在其国际头痛性疾病的分类中(2004年底 二版)中对HAH作了明确规定。

1.头痛至少要具有两项特征并符合标准(3)及(4)。

(1)双侧性。

(2)头前部或颍前部疼痛。

(3)钝性或压迫性疼痛。

(4)轻度或中等强度。

(5)运动、移动体位、用力、咳嗽或弯腰均可使疼痛加重。

2.抵达高原2500 m以上。

3.在到达高原24小时内发病〉

4.当低转至平原后8小时内头痛缓减。

严重度判定:将头痛程度按0,1,2,3,4,5打分。0=无，12=轻度,34=中度，25=重度。

第四节 高原头痛的临床特征

一般而言，头痛是AMS最常见、突出的症状，但通常伴有其他症状如食欲不振、恶心、呕 吐、疲乏无力、头昏头晕、睡眠困难等。据对608名建设工人从平原进入海拔4520 m的观 察,56%仅有头痛而并不符合AMS诊断，说明头痛可为独立症状。

HAH—般都在抵高原后24小时内发生，也有2~3天内发病.但有4%在抵高原后1 小时即发生头痛。头痛多为紧张性和跳动性，位于全头部或前头部在运动、咳嗽、弯身或平躺时加重，提示HAH与颅内压增高有关，使之成为血管源性头痛的一个重要因素。

HAH —般持续5~7天,但也有少数可持续达1个月之久。

第五节 高原头痛的发病率与海拔高度密切相关

根据我们对两组平原人进入高原HAH发病的观察，HAH的发病率随海拔高度增高而 增加。

第一组为2292名年轻军人从近海平面急进西藏高原，同时按LLSS和IHS标准判定 AMS及HAH发病率。结果如下：

第二组为608名建筑工人从海平面进入高原过程，同时按LLSS和1HS标准判定AMS 及HAH发病率。结果如下：

由上可见,AMS与HAH的发病率皆与海拔高度相平行，随海拔增高而增高，其中HAH 发病率与海拔密切相关（r=0.165, P<0.001）。HAH的发病率在608名平原工人进入海拔 4250 m高原后，96%至少按IHS的评分为1分（平均为3.8,范围为1~10分）。

这一观察与文献中其他报告相一致。如在海拔4723 m的Ml. Kanchejunja登山者AMS 发病率为52%而HAH发病率为83%。Maggiorini等（1990）报告在瑞士阿尔卑斯山466名登 山者AMS的发病率与海拔密切相关，在2850 m为9%,3050 m为13%,3650 m为34%, 4559 m为53%。同时，HAH的发生率在2850 m为6%（轻4%,重2%）,3050 m为10%（轻 9%,重 1 % ）,3650 m 为 36%（轻 29%,重 7%）,4559 m 为 73%（轻50%,重 23%）。Honigman等（1993）报告在美国科罗拉多中度海拔区3158名旅游者于海拔1920-2960 m处，AMS发病率为22%而HAH发生率为62%.其中54%为轻度。

由上可以得出结论，在海拔2500 m以下，HAH是较少见的，至海拔3600 m则HAH可 见干大多数人，急进至海拔5400 m则几乎所有人都会有HAH。AMS与HAH的发病系随 海拔增高而增高并是相平行的,但在海拔低处A MS的头痛症状少见并轻微。

第六节 高原头痛的发病机制

目前认为HAH的发病机理可能与下列两因素有关：

1.高原低氧血症：尽管有人认为HAH并非由低氧血症引起，但我们的研究HAH计分 与SaO2,数值有非常密切的关系(r=0.131, P<0.002),这与我们以往对青藏铁路工人的观察是 一致的，用LLSS的头痛计分证实,LLSS计分及LLSS-HAH计分均与SaO2 M负相关(分别为 r=-0.23，P<0.001及r=-0.184, P<0.01 )叫我们认为HAH首先是由高原低氧血症导致.已经观察到当血氧水平下降时偏头痛极易发作讥而且，吸入氧气或进行增强通气均可减轻头痛 而缺氧则有相反作用刚。近日还有人观察到在航空旅游者中由干缺氧也可引起头痛问。

2.颅内高压症：为何有些AMS病人有一般症状而无HAH?我们对42例AMS病人伴有 HAH和8例AMS病人不伴有HAH者分别在AMS发作期和恢复期作了脑脊液(CSF)检查。 所有病人的Queckenstedt试验均为阴性，细胞学及生化检查亦属正常。但A MS伴有 HAH 者的 CSF 压力则明显高 FAMS 不伴有 HAH 者(1 84.0±15 mmHg。vs. 125.3±31.6 mm H2O, 1 mmH2O=9.086 kPa, P<0.001),两组在恢复期 CSF 均恢复正常(111± 14mmH2O vs. 103±11 mmH2O, P>0.05)o Singh等曾报告34名印度士兵从海平面到达喜马拉雅山海拔 5867 m处,CSF压力与恢复期相比增高达60 mmH2O至210 mmH2O。由此可见颅内高压可能是HAH的发病机制之一。

第七节 高原头痛对急性高原(山)病诊断的影响

是否应用不同的AMS诊断标准会明显影响AMS的发病率？为此我们应用LLSS(自我 评分——Sell-assessment,见第一章)㈣及用我国中华医学会AMS计分系统(CASS)对由平原 进入海拔4250 m处的建筑工人进行对比研究。CASS包括16个症状体征(见第一章),其中头痛计分依其严重程度是17分,呕吐为27分.其他症状体征均为1分,AMS的诊断标准 为：有头痛或呕吐.或有其他症状，影响到日间机能活动，总计分达到5~10分则可诊 断㈣。结果应用CASS诊断时AMS的发病率明显高于应用LLSS标准时(68% vs. 56%, R2= 6.14, P<0.025), CASS 有更高的敏感性(CASS vs. LLSS, 63% vs. 53%, R2=7.66, P<0.01)及较 低的持异性(CASS vs. LLSS, 79% vs. 86%, R2=5.72, P<0.025)。

与此相似的是近日任氏等的报道(2010),他们应用CASS诊断急性高原病,对2063名 年轻未习服者从平原到达西藏海拔3600 m处，AMS的发病率为57.2%。使人疑惑的是其 发病率明显要高于应用LLSS作诊断时。

为何应用不同诊断标准(LLSS vs. CASS)会出现不同的AMS发病率？对比两者的计分系 统是十分相似的,但关键的一点不同是LLSS强调必须有头痛症状。即使某人有其他明显的 症状，但无头痛也不能诊断为AMS问。在没有头痛的情况下，可能应诊断为其他疾病㈣。而 CASS则没有强调诊断AMS非有头痛不可。这就是为什么同一群体应用不同诊断标准 (CASS vs. LLSS)AMS发病率不同的原因。

第八节 急性高山病无头痛——

“无头痛性急性高山病”是否存在？

头痛作为AMS的关键症状已为人所熟知。1969年,Singh等报道了印度士兵从海平面 到海拔6000 m的喜马拉雅地区进行频繁调动，结果HAH的发生率极高叫 尽管AMS的发 病率与HAH的发病率有相平行的关系，但发生AMS时HAH的出现率并不是100% ,我 们在玉树的研究观察到在建设工人中HAH的发生率是96%而AMS的发生率为52%，这一 结果与Hackett等(1976)报告146例徒步旅行者在尼泊尔海拔4243 m，HAH的发生率为 96%相一致Sampson等(1983)综合了 22篇AMS的报道，HAH的发生率为95.2%＞同 我 们同总头痛是AMS的核心症状，恶心、呕吐、食欲不振、无力、头晕及睡眠障碍是经常伴随的 症状。然而,有时在一些病人这些症状则可成为AMS的主要症状，正如West所举的一个例 子，此人诊断为AMS是根据他在拉萨(3658m)有一系列症状不见好转但并无头痛，而在转 往海拔低处后症状迅速消失叫Roach等虽坚持诊断A MS必须有头痛，但也认可有些人发 生AMS并无头痛I叫因此，所谓的“无头痛性AMS”是存在的。现在的问题是当无头痛时如何 诊断AMS,尤具应用LLSS时？或者为了研究目的㈤这类病例应加排除出AMS?然而对这类 病人又如何治疗呢？正如Roach及Kayser (2007)所指出的：“目前尚无一个AMS的黄金标 准可以适用于所有的人，现有的这些症状计分系统依然是’软性’的，由此限制了对症象的阐 明”叫

第九节 结语

虽然头痛是AMS的主要症状,但有时HAH为一个独立的疾病单元，这已由国际头痛 办会(IHS)[lCHD-ll,No.l0.1 G44.882]及世界卫生组织WH0[CD-10NA加以认定。本研 究证实在同一群体在同一海拔高度尽管AMS与HAH有密切联系，但HAH的发生率是高 于AMS,提示这两个临床类型不一定完全一致。其间的关系尚待进一步研究。

目前对疼痛还处于一种定性的量化诊断，影响其严重度的精确性。近日，美国学者Wager等网应用一种以功能性核磁共振成像为基础的检测方法，能预测一个人所感受的疼 痛程度，这无疑将给HAH的精确判定带来曙光。

附：HAH的预防和治疗

关于对HAH的防治有人推荐应用Aspinn,特别在高山运动时，可减少和减轻头 痛妙①。但Aspinn在高山应用有时有引起消化道岀血的危险，值得注意。目前多推荐应 用布洛芬(Ibuprofen ),布洛芬疗效好而副作用小闷。最近Gertsch等的一项双盲及对比试 验，提不在预防HAH减低其发病率上，乙酰哩胺(Acetazolamide)与Ibuprofen的效果是相 似的。