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AHA发布CKM综合征指南：21岁起筛查，五期管理降低风险

创作时间:

2025-01-22 09:25:49

作者:

@小白创作中心

AHA发布CKM综合征指南：21岁起筛查，五期管理降低风险

2023年10月，美国心脏协会（AHA）发表了关于心血管-肾脏-代谢综合征（CKM）的主席建议，将CKM定义为一种健康紊乱，是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏疾病和心血管疾病之间病理生理相互作用导致的全身性疾病。CKM综合征既包括存在代谢危险因素和/或慢性肾脏病（CKD）而具有心血管疾病（CVD）风险的患者，也包括合并代谢危险因素或CKD的已经存在CVD的患者。政策、经济和环境因素对生活方式和自我保健的不利影响进一步强化了CKM综合征及其不良后果。在近期举行的琼州肾脏病论坛暨2023中国科促会精准医学专委会年会上，解放军总医院第四医学中心李冀军教授在主题报告中，分享了CKM的临床管理。

CKM提出背景与机制

肥胖所带来的公共健康问题日益严重。美国2017-2018与2018-2020年3月肥胖率抽样调查结果显示，美国20岁以上人群肥胖率高达42.4%，严重肥胖率为9.2%，20岁以下儿童肥胖率近20%[1]。我国儿童及成人超重/肥胖状况同样不容乐观。基于中国居民营养与慢性病状况的调查结果显示，2015-2019年，成人超重与肥胖率分别高达34.3%和16.4%，2019年儿童超重与肥胖率分别为13.9%和9.6%[2]。肥胖是大多数代谢危险因素和CKD的根源，目前未得到足够的重视。

近年来，代谢综合征（MetS）患者死亡率明显增高。糖尿病合并心肾高危因素，增加不良事件风险。随着UACR增加，糖尿病患者的心血管事件风险增加2.5倍，肾脏事件风险增加3倍，心血管危险因素共存使心血管事件风险增加3-6倍[3，4]。糖尿病相关慢性肾病（DKD）患者往往多种CVD共存，随疾病进展CVD患病率持续升高[5，6]（图1）。糖尿病肾病+CKD全因及心血管死亡率明显增加[7]（图2）。

图1. DKD多种CVD共存，随疾病进展CVD患病率持续升高

图2. 糖尿病肾病+CKD全因及心血管死亡率明显增加

过量和功能紊乱的脂肪组织可以引发炎症、胰岛素抵抗和代谢问题，导致全身性的影响，增加CVD的风险。代谢异常在心血管与肾脏之间的相互关系中起到了关键的病理生理作用，而CKD则是这一过程中连接代谢危险因素和心血管疾病的桥梁。随着新型药物的研发，如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂和RAAS抑制剂，我们有可能同时改善代谢、肾脏和心血管的健康。同时，我们也必须考虑到社会经济地位等健康的社会决定因素（SDOH）对代谢、肾脏和心血管之间相互关联的影响。我们不能仅仅将心肾综合征和代谢性疾病视为独立的状况，而应该将它们视为一个综合的、相互关联的体系来整体考虑。在此背景下，美国心脏协会（AHA）提出了CKM的新概念，旨在提高全球对心血管、肾脏和代谢健康的关注[8]。

过多的脂肪组织，尤其是内脏脂肪组织过多和失调，所导致的促炎因子分泌过多和其氧化产物对动脉、心血管和肾脏的损伤是CKM发生发展的最主要机制；代谢相关炎症致外周组织发生胰岛素抵抗、糖耐量异常，促炎因子、氧化应激产物对心血管和肾脏同时造成损伤（图3）[8]。

图3. CKM综合征的主要发生机制

CKM分期方法

CKM依据病理生理机制、疾病风险和防治的可能性分为5期（图4）

0期：无CKM危险因素，即BMI、腰围、血糖、血压、血脂均正常，且无CKD或亚临床/临床CVD。
1期：过度或异常的脂肪积累，即超重/肥胖、腹型肥胖或脂肪组织功能异常，但未合并其他代谢危险因素或CKD。
2期：存在代谢危险因素和CKD，即合并代谢危险因素(高甘油三酯血症-≥135mg/dL、高血压、糖尿病、代谢综合征)或中等至高危CKD。
3期：患CKM且合并亚临床CVD，或处于同等危险程度（经评估为高危CVD或极高危CKD，例如CKD4或5期或极高危CKD）。
4期：患CKM且合并CVD，4a期无肾衰竭；4b期合并肾衰竭。

图4. CKM分期

CKM分期原则强调亚临床状况早期发现的重要性，主要关注心血管疾病，需要额外关注肾衰竭。

可提高CKM综合征风险的因素包括慢性炎症状态（如类风湿、狼疮等）、高危人群（如南亚血统、经济地位较低）、较高负担的不良健康社会决定因素、心理健康障碍（抑郁或焦虑）、睡眠障碍（如呼吸睡眠暂停）、过早绝经史（年龄<40岁）、不良妊娠结局史（如妊高症、早产等）、勃起功能障碍、高敏C反应蛋白升高、肾衰及糖尿病家族史。全面理解和关注这些危险因素对于及早识别和治疗CKM综合征至关重要。

CKM危险因素评估及筛查

CKM筛查的基本原则包括早期发现无症状个体并有效预防。AHA主席建议指出，CKM应进行全生命周期的管理，从生命早期即开始进行CKM的筛查，建议以21岁为节点进行筛查[9]（图5）。

图5. CKM综合征筛查

其中，健康的社会决定因素（SDOH）筛查定义为影响生命过程中健康状态的经济、社会、环境和心理因素，对CKM健康有显著影响。

CKM相关CVD预防和管理

管理模式

CKM预防和管理需要遵循跨学科管理模式[8]（图6）。

图6. CKM的跨学科管理

管理目标

1-3期CKM的管理目标为预防心血管疾病。包括减重、降压调脂、降糖以及亚临床CVD和CKD的管理（图7）。

图7. 1-3期CKM的管理措施

4期CKM患者管理目标为提供心血管疾病的优质诊疗（图8）。

图8. 4期CKM管理措施

糖尿病患者可优先选择具有降低心血管危险因素及心血管获益的降糖药（SGLT2i、GLP-1RA）。合并CKD、HF的患者可优先选择SGLT2i；血糖控制不佳（HbA1c≥9%）、高胰岛素剂量及II级及以上的肥胖（BMI≥35 kg/m2）患者可优先选择GLP-1RA。糖尿病合心血管的多重合并症时，可考虑SGLT2i与GLP-1RA联用。

管理措施

由于糖尿病，CVD和CKD经常共存，且具有共同的病理生理背景，因此针对CKM的整体治疗策略将对患者健康产生协同作用，从而显著改善预后。目前已证实对CKM有益的药物包括SGLT2i、GLP-1RA、非奈利酮和GIP/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽[9]（图9）。

图9. 已证实对CKM有益的药物及其CKM作用靶点

不同分期CKM患者的管理要点总结如下（图10）。

图10. 不同分期CKM患者的管理要点

具体而言：

0期：管理目标基于AHA生命之本8项建议预防CKM，包括健康饮食、体育运动、戒烟、健康睡眠、健康体重、正常血脂、正常血糖、正常血压。建议每3~5年对处于0期的成人进行筛查，以评估血压、甘油三酯、HDL-C和血糖水平。避免超重及肥胖对CKM综合征预防很重要，建议每年测量腰围和BMI。
1期：进行生活方式干预（健康饮食和规律体育活动），实现至少5%的减重目标，必要时可对葡萄糖耐量异常者进行治疗；建议每2~3年筛查一次，以评估血压、TG、胆固醇和血糖水平。
2期：治疗目标是解决危险因素，以防止进展为CVD和高危CKD；使用控制血压、血糖和血脂药物，SGLT2i和GLP-1RA可以控制血糖，延缓CKD进展，降低CVD风险，GLP-1RA还有助于减轻体重；增加肾功能检查频次，关注肾功能进展。
3期：治疗目的是加大力度预防高危人群进展为有症状的CVD和肾衰竭，进一步关注生活方式的改变，调整药物；进行冠状动脉钙化的检查，用于指导他汀类药物的治疗；关注无症状心衰；通过健康的生活方式改变和减重，有转回到较低CKM分期的可能，尤其是CKM1-3期患者。
4期：分为两个亚类：4a，无肾衰竭者；4b，有肾衰竭者；这个阶段可能已经发生心梗，出现心衰或房颤、外周动脉疾病等；治疗目标是在考虑控制CKM危险因素的情况下，对CVD进行个体化治疗。