注射地舒单抗9个月后拔牙遇阻，专家详解MRONJ风险与预防

注射地舒单抗9个月后拔牙遇阻，专家详解MRONJ风险与预防

一位68岁的骨质疏松患者在注射地舒单抗9个月后需要拔牙，却遭遇多家医院的婉拒。这个案例引发了关于药物相关性颌骨坏死（MRONJ）的讨论。本文将通过这个真实案例，为您详细解析地舒单抗治疗与口腔健康之间的关系，以及如何安全地进行牙科手术。

病例回顾

1. 九月前
   68岁的王女士（化名）因为骨质疏松而皮下注射RANKL抑制剂地舒单抗（60毫克）。

2. 六月前（注射地舒单抗3个月后）
   患者出现牙痛，需要拔牙，来门诊咨询。医生建议，若非紧急或特别严重的情况，一般建议在注射地舒单抗6个月后再考虑拔牙，监测血清骨代谢标志物的变化，可为拔牙提供参考意见[1]。

3. 三月前（注射地舒单抗6个月后）
   患者测血清骨代谢标志物示I型胶原羧基端肽β特殊序列（CTX）过低（52.6 pg/mL），故建议患者暂缓拔牙，3月后复查。

近期复查血清CTX为281.7 pg/mL，接近绝经前女性的平均水平300 pg/mL[1]，可以考虑拔牙了。但王女士跑了多家医院的口腔科，医师们都不肯拔牙。一位医师说：“接受地舒单抗治疗后五年内都有药物相关性颌骨坏死（MRONJ）风险，你一定要拔牙，后果自负！”

什么是MRONJ？

MRONJ是一种抗骨吸收药物（如地舒单抗、唑来膦酸、阿仑膦酸钠等）、抗肿瘤药物、抗血管生成药物等引起颌骨坏死的罕见疾病，主要表现为患处肿胀，牙齿疼痛、松动和脱落，皮肤或口腔黏膜窦道形成，颌骨暴露，会严重影响患者生活质量[2-3]。

MRONJ最早见于双膦酸盐类药物（阿仑膦酸钠、唑来膦酸）治疗骨质疏松和肿瘤骨转移的患者。近年来随着地舒单抗的广泛应用，也有此类MRONJ的报道，但其发病率很低。相关资料显示，骨质疏松患者连续使用地舒单抗3年、5年、10年，其MRONJ发生率分别为0.04%、0.06%、0.44%。

骨质疏松患者接受地舒单抗治疗后出现MRONJ的原因是多方面的，除了口腔卫生状况差、合并疾病（如牙周病、糖尿病、慢性肾病、类风湿关节炎）等因素外，主要是因为长期持续使用地舒单抗，不仅会过度抑制患者的骨重建过程，而且会抑制其内皮细胞增殖和血管再生，从而导致患者在拔牙等手术后受损骨骼和黏膜不能得到及时修复[2-3]。

如何预防MRONJ？

首先需要说明的是，骨质疏松患者接受抗骨吸收治疗，利（降低骨折风险）远大于弊（颌骨坏死等并发症）[4]，因此不能因为抗骨吸收药物可能会出现MRONJ等不良反应而拒绝使用。一项包含7808例60～90岁绝经后骨质疏松症患者的随机对照研究表明，患者连续使用地舒单抗36个月，腰椎骨密度增加9.2%，全髋骨密度增加6.0%，椎体、髋部骨折风险分别下降68%和40%[5]。

那么，骨质疏松患者如何来预防地舒单抗引起的MRONJ呢？

1. 首先，要戒烟限酒，注意口腔卫生，并定期接受口腔检查和必要的预防性治疗，如拔除预后不良的牙齿、修复不合适的义齿、控制口腔内感染等。如近期有计划接受拔牙、种植牙、根尖手术、牙周手术等牙科手术，则应暂停使用地舒单抗，待术后创面修复后再考虑使用。

2. 其次，要注意避免长期盲目使用地舒单抗，以免过度抑制骨骼重建而诱发MRONJ。在接受地舒单抗治疗前，患者应检测骨代谢标志物，如其骨转换水平过低（CTX小于100 pg/mL），则应适当延后（如3个月）使用[6]。我们曾经检测了111例患者接受地舒单抗治疗6个月后的骨代谢标志物，发现有28（25%）例患者的血清CTX水平低于100 pg/mL。

3. 第三，由于长期停用地舒单抗，可导致患者骨质丢失加快、骨折风险增加，加上不及时处理病灶牙，也可使感染加重而诱发颌骨坏死，因此不能因为“注射过地舒单抗”而拒绝拔牙。地舒单抗的有效抗骨吸收作用时间平均为6个月，在部分患者中可达9个月，但很少超过12个月。

4. 第四，如患者在接受拔牙等牙科手术后，出现牙齿松动、疼痛、肿胀，或溃疡不能愈合、存在分泌物，则应考虑颌骨坏死的可能，需及时去口腔科就诊，并接受相应治疗措施，包括控制感染、去除死骨、修复伤口和使用成骨药物特立帕肽等[2-3]。

小知识

口腔健康状况调查问卷表[3]

骨质疏松患者如有以下七种情况之一，则应及时到口腔科检查治疗。

投稿地址 | heer897@163.com

题图 | 站酷海洛

参考资料（上下滑动查看）：

［1］边平达.听医生说骨质疏松［M］.北京：人民卫生出版社，2023.

［2］马燕华，王覃，李静，等.双膦酸盐相关性颌骨坏死的研究进展［M］.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2021,14（5）：544-551.

［3］天津市医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，天津市口腔医学会口腔颌面外科专业委员会.天津市抗骨质疏松治疗与药物相关性颌骨坏死问题的专家共识[J].天津医药，2023,51（9）：897-903.

［4］Kuroshima S,Sasaki M,Murata H,et al.Medication-related osteonecrosis of the jaw-like lesions in rodents:A comprehensive systematic review and meda-anlysis[J].Gerodontology,2019,36(4):313-324.

［5］Cummings SR，Martin JS，Mcclung MR，et al.Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis[J].N Engl J Med，2009，361(8):756-765.

［6］Marx RE, Cillo JE Jr, Ulloa JJ. Oral bisphosphonate-induced osteonecrosis: risk factors, prediction of risk using serum CTX testing, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Dec;65(12):2397-410. doi: 10.1016/j.joms.2007.08.003. PMID: 18022461.

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