药师说药丨他汀会升血糖，糖友还能吃吗？

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药师说药丨他汀会升血糖，糖友还能吃吗？

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59岁的Y阿姨发现糖尿病、高血脂已经有4年多了，平时吃二甲双胍、阿卡波糖和瑞舒伐他汀降糖调脂，最近复查了血糖和血脂，都没有达标。她听说他汀会升高血糖，看瑞舒伐他汀说明书的不良反应里也写了糖尿病。Y阿姨觉得，这一边吃着降糖药一边又在升血糖，血糖控制不好肯定和他汀有关，于是就自己停用了瑞舒伐他汀钙片。但眼看血脂也高起来，她很纠结，糖尿病患者到底能不能吃他汀呢？于是她来到了药学门诊咨询药师。

他汀真的会升高血糖吗

是真的！

他汀类药物可增加新发糖尿病的风险并且可以升高血糖，糖耐量异常的人更容易发生。在瑞舒伐他汀钙片的说明书中提到，糖尿病是瑞舒伐他汀钙片的常见不良反应，但发生频率取决于有无风险因素，如空腹血糖≥5.6 mmol/L，体质指数（BMI）＞30 kg/m2、甘油三酯升高和高血压病史。他汀类药品的上市后监测中也有高血糖反应、糖耐量异常、糖化血红蛋白升高、新发糖尿病、血糖控制恶化的报告[1]。早在2012年和2013年，FDA和我国食品药品监督管理局就发布了公告，警示长时间服用他汀类药物会引起患者血糖异常，主要表现为空腹血糖升高，糖化血红蛋白水平升高。

但是，不同他汀引发高血糖的风险是不一样的。目前国内的他汀类药物有7种，分别是洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀，其中阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀在正常人和2型糖尿病患者中都具有类似的对血糖调控的不良影响，而普伐他汀和匹伐他汀对血糖调节则没有不利影响[2]。所以，也不是所有他汀都会升高血糖。

他汀为什么会影响血糖

其实，他汀类药物为什么会引起血糖异常，医学上也没有找到明确的原因，只是在临床使用这类药物的时候发现有这种现象，可能与他汀类药物减少胰岛素的分泌、增加胰岛素、诱导胰岛β细胞凋亡有关[3]。不过研究显示，他汀对血糖的影响与药品品种、剂量、服用时间密切相关，服用剂量越大、服用时间越长，血糖异常的风险越高。

糖尿病患者可以服用他汀类药物吗

可以！

糖尿病是发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的高危因素，如果再合并血脂异常，这种危险就更大了。在临床中，像Y阿姨这样糖尿病合并高血脂的患者很常见，且大多数需要长期服用他汀类药物治疗。使用他汀类药物的目的不仅仅是把血脂降到合适的范围，更在于保护心血管，降低大血管病变和心血管死亡的风险。

虽然他汀类药物可能会影响血糖控制，但俗话道，两害相权取其轻。轻微的血糖升高和心血管死亡风险相比，后者的危害性要大得多。再者，血糖升高可以通过调整生活方式和降糖药物来控制，是可防可控的。正是因为他汀类药物降低心血管事件的获益远远大于升高血糖的不利影响，我国的2型糖尿病防治指南仍然推荐糖尿病合并血脂紊乱的患者首选他汀类调脂药物[4]。

无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者，只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。不能因为他担心他汀的副作用，该用他汀而不用，就像不能因为米饭升高血糖就不吃米饭一样。如果实在担心他汀类药物的升糖风险，可以在保证血脂控制达标的基础上，尽量选择对血糖几乎无影响的普伐他汀或者匹伐他汀。

图1 获益大于风险是基本的临床药物治疗原则

糖尿病患者服用他汀类药物需要注意什么

在专科医师或药师的帮助下，结合病情、药效、费用等因素科学合理的选择合适种类、剂量的他汀类药物，不要自行加药、减药或停药，同时加强血糖监测。即使血脂达标后，也要长期用药，除非有特殊原因。停用他汀类药物后血脂会再次升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。像Y阿姨这种自行停药的行为不可取。
他汀类药物的不良反应除了影响血糖以外，还有肌病、横纹肌溶解和转氨酶升高等，不过发生率很低，他汀类药物总体上是安全的，不要过于担心。在首次使用他汀或调整他汀药物种类、剂量时，用药后4~~6周要去医院复查血脂、肝酶、肌酸激酶，以评估疗效和不良反应。如血脂达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每3~~6个月复查1次[4]。用药过程中如果出现不明原因的肌痛、乏力、肝脏转氨酶升高或者其他严重不适，请立即就医。
治疗不达标的原因除了不合理用药外，和饮食、运动也息息相关。因此，无论是高血糖还是高血脂，都鼓励健康的生活方式，包括低糖低盐低脂饮食、减肥、戒烟限酒、适量运动、注重心理健康、保持乐观豁达的生活态度等。

药师了解Y阿姨的病情后为她做了详细的解答，告诉她他汀不能随便停，虽然他汀会影响血糖，但服药的好处远远大于副作用，要坚持用药。目前血糖血脂控制不好与饮食、运动、药物都可能有关，建议她去找内分科医生，调整降糖方案和降脂药物。Y阿姨笑着说，用药的学问可真多，还是得听专业人士的建议。