专家解读：职工医保门诊共济保障新规则

专家解读：职工医保门诊共济保障新规则

近日，中国社会保障学会副会长金维刚接受中新社记者专访，就职工医保门诊共济保障改革进行权威解读。此次改革旨在通过建立职工门诊共济保障机制，将职工门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，进一步完善职工基本医保制度，从而提高职工门诊保障水平。改革内容主要包括增强门诊共济保障功能、合理调整统筹基金和个人账户结构等方面。这一举措有助于解决部分地区统筹基金入不敷出与个人账户资金结余过多并存的问题，更好地惠及老年人等重点群体。

职工医保从1998年建立以来，实行的是“统筹账户+个人账户”的混合模式。其中，统筹账户主要负责住院和大病医疗费用，个人账户则用于门诊小病和日常购药。这种制度设计在当时有效解决了职工医疗保障问题，但随着社会的发展，其局限性日益凸显。

金维刚指出，个人账户缺乏社会互济性，导致资金使用效率不高。据统计，全国医保基金累计结余中近40%是个人账户结余资金，其中80%以上的个人账户累计结余资金主要集中在健康状况较好的青壮年参保人员的个人账户中。而另一方面，不少参保患者特别是广大退休人员个人账户资金在支付门诊费用方面不够用，门诊个人负担较重。

此次改革的核心是调整医保资金的使用结构，增强门诊保障能力。具体措施包括：

1. 增强门诊报销待遇：通过降低起付线、提高报销比例等方式，减轻参保人尤其是患病多、费用高的群体负担。

2. 优化个人账户：在职职工个人缴费继续划入个人账户，单位缴费则全部计入统筹基金；退休人员按定额划拨，减少地区间差异，并允许家庭成员共享个人账户余额。

3. 完善配套政策：支持定点零售药店购药直接结算，探索“互联网+”医疗服务纳入保障范围，推进电子处方流转，解决购药难题。

改革实施后，最显著的变化是门诊保障能力的提升。据统计，2024年全国基本医保基金总收入达3.48万亿元，同比增长4.4%。其中，统筹基金支出占比达到80.3%，基金共济效能进一步增强。门诊结算达到67亿人次，同比增长19%，生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。

以沈阳市为例，改革后职工门诊统筹起付标准为200元至600元不等，支付比例最高可达70%，年度支付限额为12000元。退休人员的支付比例还在此基础上提高了5个百分点。

改革后，部分参保人发现个人账户资金减少了，对此感到不解。金维刚解释说，这是因为单位缴费全部计入医保统筹基金，不再将其中一部分划入个人账户，同时参保人个人门诊费用纳入医保统筹基金的保障范围，从而在整体上提高广大职工的门诊保障水平。

“一些人认为个人账户里的钱就是个人自己的，这是概念上的误解。”王超群介绍，个人账户里的钱在法律性质上是医保基金，由政府管理。只不过，医保基金按照每个参保职工的工资或者退休金水平，给每个人分别设置了一个可以使用的资金额度。这个资金额度划到个人账户户头上，就成了个人账户里的钱。既然属于医保基金，这些个人账户里的钱必须遵照社会保险法的规定，只能用于支付医药费用。

门诊共济保障改革是医保制度从“个人积累式”向“互助共济式”转变的重要一步。通过优化医保资源配置，增强了医保体系的公平性和可持续性，为参保人提供了更全面的医疗保障。

金维刚表示，从发展趋势来看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。通过推行职工医保门诊共济保障机制改革，强化职工医保统筹基金，将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于增强职工医保在门诊方面的保障功能，有利于完善医保筹资机制，有利于提高医保基金的使用效率，有利于职工医保更加公平可持续发展。

金维刚认为，医保改革关系到人民群众的切身利益，各地经济发展水平、职工收入水平、医保基金统筹层次和收支状况以及参保人员对医保的理解认识等方面都存在着显著差异。因此，在目前职工医保以市级统筹为主的条件下，这项改革还需要由各统筹地区政府根据国家要求，结合本地实际情况制定出台具体政策和实施细则。

国家医保局也已出台相关规定，包括职工医保个人账户家庭共济、适当拓展个人账户使用范围等。针对群众提出的药店购药难享受医保待遇的问题，国家医保局明确回应，改革后，参保患者在定点零售药店购药既可以使用个人账户，也可以凭外配处方享受统筹基金。