一文看懂！医保统筹支付、个人自付、个人自费……都是啥意思？

一文看懂！医保统筹支付、个人自付、个人自费……都是啥意思？

引用

澎湃

1.

https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_28959896

在日常就医过程中，我们经常会遇到“医保统筹支付”“个人自付”“个人自费”等专业术语，但它们具体指的是什么？它们之间又有什么区别？本文将通过清晰的定义和具体案例，帮助大家彻底理解这些概念。

医疗总费用包括哪些？

医疗总费用由三个部分组成：

• 医保统筹（基金）支付
• 个人自付
• 个人自费

医保统筹支付是什么？

医保统筹支付是指属于医保目录范围内的医疗费用，这部分费用按规定由基本医疗保险统筹基金支付，即医保直接报销的部分，不需要个人额外支付。

医保目录范围主要包括：

• 医疗服务项目
• 药品
• 耗材

职工医保和城乡居民医保在统筹支付方面有所不同：

• 职工医保：包含基本支付和大额支付
• 城乡居民医保：包含基本支付和大病支付

使用医保统筹支付需要达到当地规定的起付线标准，具体标准根据医保类型（职工医保/居民医保）和医院级别不同而有所差异。

个人自付是什么？

个人自付是指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费用。具体包括：

• 起付线以下的费用
• 乙类药品先行自付部分
• 按比例自付部分
• 封顶线以上的费用
• 目录范围内超限价部分

这部分费用可以先用医保个人账户余额支付，不足部分再用现金等方式支付。

个人自费是什么？

个人自费是指在医保目录范围外的药品、项目等，需要由参保人员全额支付的费用。

实际案例分析

假设小张在医院住院看病，总花费4500元，其中：

• 纳入医保目录的医疗费用：4200元
• 医保报销金额：3600元
• 医保目录外医疗费用：300元

根据上述定义：

• 个人自费：医保目录外的医疗费用300元
• 个人自付：医保目录内经医保报销后，需要自己支付的费用，即4200元 - 3600元 = 600元

总结

• 医保统筹支付和自付支付的对象都是在医保范围内的项目
• “个人自付”是指本次结算中属于基本医保范围内，由个人负担的部分
• “个人自费”是指不属于基本医保范围的，由个人全额支付的费用