黄煌基于“方-病-人”理论应用黄连汤医案3则
黄煌基于“方-病-人”理论应用黄连汤医案3则
黄连汤出自《伤寒论》，是治疗“上热下寒”证的经典方剂。南京中医药大学国际经方学院院长黄煌教授在临床实践中，基于“方-病-人”理论，将黄连汤的应用范围大大拓展，不仅用于治疗胃肠道疾病，还成功应用于失眠、湿疹等多种疾病的治疗。本文通过三个具体的医案，展示了黄连汤在临床中的灵活运用。
黄煌为南京中医药大学国际经方学院院长、教授、博士生导师，以经方医学流派的研究为主攻方向，尤以经方的方证与药证为研究重点，致力于经方的普及推广工作。笔者在侍诊期间，见黄老师以体质为抓手，从“方-病-人”的辨证体系出发运用黄连汤治疗多种疾病，屡获佳效，大大超出了原方的主治范围，受益匪浅，现结合具体验案对其运用本方的经验分析如下。
黄连汤方源方论
原书记载“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。后世从不同角度加以补充。
如成无己在《注解伤寒论》中论述：“上热者，泄之以苦，黄连之苦以降阳；下寒者，散之以辛，桂、姜半夏之辛以升阳；脾欲缓，急食甘以缓之，人参、甘草、大枣之甘以益胃。”认为伤寒邪气入里，阻碍中焦气急，使得阴阳上下格拒，阴蕴于下致下寒腹中痛，阳浮于上致胸中热、欲呕吐。
王子接认为，黄连汤，和剂也，即柴胡汤变法。胸中热，欲呕吐，腹中痛者，全因胃中有邪气阻遏阴阳升降之机，故用人参、大枣、干姜、半夏专和胃气，使饮入胃中，听胃气之上下敷布，交通阴阳，再用桂枝宣发太阳之气，载引黄连从上焦阳分泻热，不使其深入太阴，有碍虛寒腹痛。
章虚谷认为，黄连汤治胃中邪阻呕吐，病在中焦阴阳格拒，而营气起于中焦，故佐桂枝通营，君黄连之苦寒，干姜之辛热，通阴阳，分清浊，然后人参、大枣、甘姜、半夏得以助正气而调和之；因其胸热腹痛，皆由中焦阴阳格拒使然，故为阳明主方。
各家对黄连汤适应证的病机为“上热下寒”的看法基本一致。
黄煌应用黄连汤经验
黄煌教授明析药证本源，着重方证研究，开创体质辨证之门，融聚日本汉方医之精华，采纳现代医学的科学内涵，在“以人为本，以不变应万变”的医学思想指导下，构建经方医学“方-病-人”方证三角诊疗模式，为临床精准使用经方提供了规范。
所谓方证，是中医用方的指征和证据。一般来说，每个方均针对特定的“人”与“病”，这就是方证。比如黄芪桂枝五物汤是在“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现“血痹”疾病时使用，而桂枝加龙牡汤则是在“失精家”出现动悸、脱发、阳痿、梦交等症时使用。
根据长期的临床观察，黄煌教授总结出黄连汤则是在“体型偏瘦、腹平肌紧、脉虚缓”中出现“心中烦，心下痞，下利”等“黄连证”时使用。其适用人群的体貌特征多如下：
①体瘦。其人多消瘦及久病者居多；肤色黄暗无光泽；其腹部多扁平，上腹部腹肌菲薄而缺乏弹性（心下痞硬）；脐下腹肌板硬，重压有中空感。
②主诉复杂矛盾。上有热（胸中有热），如心烦失眠，胸闷心悸，盗汗自汗，口舌糜烂；下有寒（腹中痛），如脐周或脐下疼痛、脐周或脐下疼痛，尿频、尿无力，阳痿、早泄，月经稀发或闭经等；中有阻（胃中有邪气，欲呕吐），如恶心呕吐，胃胀腹痛，饥不能食。
③舌苔白，或厚腻，根部尤为明显。
④脉虚缓，脉无力，空大，或细弱，或沉迟。
黄连汤适用的疾病谱有：各种胃病见腹痛、呕吐返流、面黄消瘦者，如慢性胃炎、胆汁返流性胃炎、贲门失弛缓症、神经性呕吐、醉酒后等；糖尿病及糖尿病性胃轻瘫；生殖系统疾病，如男性阳痿、早泄、遗精、前列腺炎、前列腺增生等，以及女性的月经稀发、崩漏等；抑郁症；口腔溃疡；舌痛症等。
运用方证相应的辨证方法，临床上不用再受病名的拘束，只要学会抓住主证，有是证则用是方。
病案举例
例1：郁某，男，52岁，2020年4月18日初诊。
主诉：夜间牙龈出血5年余。现病史：夜间口腔牙龈出血5年余，胸口有汗，自觉易疲乏，饮酒后面红目赤，胃纳尚可，喜好零食、甜食，纳食后自觉胃脘部胀满、不易消化，口气重，手足发凉，大便稀溏，每天2～3次，夜尿2～3次、时有遗尿（自小即多），夜眠一般，夜卧凌晨1～2点易醒。
既往史：肾囊肿病史，胆囊结石手术史。家族史：母亲糖尿病病史。
体貌：体型中等，面黄暗油光，表情较少，眼睑红，唇淡，舌暗苔白厚。腹诊：脐跳明显，腹部平。咽诊：咽喉暗红。
中医诊断：齿衄。病机：上热下寒，升降失调。中医治法：交通上下，协调寒热。
处方：黄连、肉桂、干姜、炙甘草各5g，党参、姜半夏各15g，桂枝10g，大枣20g。7剂，水煎服，每天1剂。
2020年4月25日二诊：症有减，出血量减少，伴大便偏干，不成形黏腻。原方加黄芩10g，熟大黄5g。30剂，水煎服，每天1剂。
2020年5月24日三诊：出血症状基本消失，夜寐较前改善，舌淡、苔白。
按
该患者胸口有汗，即上焦胸中有热，必上行头面，故反复牙龈出血，咽诊见咽喉暗红；下焦有寒，故便溏、夜尿频多、时有遗尿，寒热错杂，上下不和，虽无寒热往来于外，而有寒热相搏于中，此为黄连汤证。
此外，黄煌教授在临证中尤擅腹诊，即摸肚子、看脐跳，近代浙江的绍派伤寒也讲腹诊，用腹诊来辨六经。
黄连汤的经典方证“腹中痛”，此“腹中”通常是脐腹部，腹诊多见腹部扁平，患者腹软、脐跳明显，提示腹部肌肉菲薄，这就是应用黄连汤的指征。
方中用黄连清胸中之热，为主药。桂枝、肉桂同用通阳散寒，干姜温散胃中之寒，为辅药。欲和阴阳而交上下者，必调于中，故用甘温之党参补益脾气，甘草、大枣益气和中，以扶正祛邪调阴阳，共为佐药。半夏和胃降逆，为使药。诸药合用，使上焦得清，中焦得和，升降复常，寒散热清。
二诊时加用黄芩、熟大黄，取泻心汤之义。泻心汤首载《金匮要略》，本方治吐血、衄血如神，以增强止血之功。体内和体外实验亦证明，三黄泻心汤通过作用于内源性凝血系统，具有确切的促凝血和止血作用。
三诊，患者诸症皆除。
例2：陈某，男，53岁，2019年10月31日初诊。
主诉：失眠5～6年。现病史：夜眠欠佳5～6年，入睡困难，多梦易惊醒，噩梦居多，有心事则更甚，头部、后背易汗出，时有胃部冷、酸感，素来饮酒较多，早泄，大便每天1～3次，有解便不净感。
既往史：高血压病史7年。家族史：父亲有高血压病史。
体貌：身高174cm，体质量75kg，体型中等，头面部多油，面色黄，下眼睑浮肿，营养状态尚可，唇暗红，舌淡、苔白厚，脉沉迟。
中医诊断：不寐。病机：心肾不交。中医治法：燮理阴阳，交通心肾。
处方：黄连、干姜、炙甘草各5g，肉桂10g，党参、姜半夏各15g，大枣20g，20剂，5/2服法，即服5d停2d。2019年
12月29日二诊：连续服用20剂，睡眠较前明显改善，夜寐未再惊醒起夜，可安然入睡，噩梦明显减少，苔已转薄。原方续服20剂，5/2服法。
2020年2月3日三诊：药后诉大便每天1～2次，成形，无解便不爽，诸症好转，夜寐安。
按
中医学认为心属火，肾属水，在正常状态下，心火下降于肾，以温肾水；肾水上济于心，以制心火，心肾相交，则水火既济。
《景岳全书·不寐》记载：“有因肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠者。”
肾水不足，心火失济，则心阳偏亢，虚火内扰心神，故失眠多梦；心火独炽，下及肾水，致肾阴亏于下，精室为虚火扰动，故早泄。
黄连汤由半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成，桂枝辛甘温，可补心肾之阳气，黄连、桂枝配伍成对，则全方寒热比例亦随之改变，经此一变黄连汤看似仍升降脾胃，实则已成交通心肾之方。故该方能燮理阴阳、交通心肾，符合“阴阳失调、阳不入阴、神不舍心”之不寐病机。
黄煌教授以黄连汤为治疗失眠症常用方，“胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者”是一副简笔画，勾勒出一个以心烦、心悸、失眠、多梦为主症，伴有消化道症状、性功能不良，或有小腹部拘急疼痛、小便不畅之人。该患者失眠、多梦、遇心事则甚，伴胃部冷痛的消化道症状及早泄的性功能障碍，均符合黄连汤的“方-病-人”的特点。故方选黄连汤为治。
《伤寒论》中桂枝和肉桂可以灵活互换，若用肉桂，黄连汤交通心肾之义更明。肉桂辛以通阳散寒，黄连苦以清热除烦，前人所谓苦辛配伍法，能交通心肾，治疗失眠心悸，是“能使心肾交于顷刻”的交泰丸。
入汤剂，连桂两者药量的比例，原本是一比一，黄煌教授经验可据病情寒热不同适当调整，如不欲食而舌淡红者，桂大于连；如心烦而脉滑者，连大于桂。
除黄连、肉桂外，半夏也有安神催眠的作用，如《灵枢经·邪客》半夏秫米汤治“目不瞑”。现代临床研究也证明，半夏具有交通阴阳的功效，其富含的生物碱、挥发油、脂肪酸、甾醇类等能降低组织细胞内一些酶的活性，从而抑制中枢神经系统起到镇静催眠的作用。
《慎斋遗书》指出“心肾相交，全凭升降”，脾胃为心肾上下交通，水火升降必经之地。
方中干姜温补脾胃，党参、甘草补脾益气，大枣补脾和营、养心安神，使脾胃升降协调，上下通连，阴阳协调。
二诊时患者诸症好转，效不更方，予原方续用以巩固疗效。三诊，诸症皆平，寤寐正常。
例3：梅某，男，47岁，2021年3月26日初诊。
主诉：胃脘部胀痛不适3个月。现病史：患者有返流性食管炎病史10余年，曾经多方治疗，效果不佳时有反复。近3个月来自觉胃脘部胀痛不适，进食生冷后尤为明显，伴有反酸，无嗳气，无恶心呕吐，夜寐尚可，睡眠较浅，大便每天1次，质地正常。
既往史：返流性食管炎、湿疹病史10余年，反复迁延不愈。
体貌：身高176cm，体质量62kg，面色少华，体型高瘦，脐腹部拘急，大腿根部散在粟粒大小的丘疹，患处皮肤增厚、浸润，深红色，表面粗糙，覆鳞屑，部分因瘙痒抓破而结痂，多于饮酒后加重。舌胖嫩、苔少，脉缓、沉取无力。
中医诊断：胃痞。病机：寒热错杂，上下不和。中医治法：平调寒热，和胃降逆。
处方：黄连、肉桂、干姜、炙甘草各5g，生晒参10g，姜半夏15g，红枣20g。15剂，每天1剂，症减隔日服。
2021年4月18日二诊：胃胀反酸明显好转，舌脉同前，大腿根部散在红色丘疹明显好转，原破溃浸润处已全部结痂，皮疹颜色转淡粉色，瘙痒感明显减轻，效不更方，原方续服15剂，1/2服法，即1剂药服2d。
按
观其外貌，其人高瘦，腹部扁平，腹肌菲薄而缺乏弹性，其脉缓、沉取无力。这种就是黄煌教授所说的黄连汤适用人群的体貌。
《伤寒论》曰：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。”从症状来看，颇似胃食管返流病的典型症状。
《腹证奇览翼气》云：“胸中有热迷乱而痛苦，自心下至脐上疼痛，按之硬而干呕者，为黄连汤证。”上焦胸中有热不得降，故炎上而反酸；中焦胃中有寒，故胃脘部胀痛不适，进食生冷后尤为明显，寒热错杂，上下不和。
方中用黄连清胸中之热，为主药。原方中的桂枝，在此案中黄煌教授以常用肉桂代替应用，因肉桂气味浓烈，擅长治疗腹中冷痛，通阳散寒。干姜温散胃中之寒，皆为辅药。欲和阴阳而交上下者，必调于中，故原方用甘温之人参补益脾气。因人参为名贵药材，价格昂贵，黄煌教授一般用党参代替，瘦弱不食者，党参则稍显力薄，黄煌教授多用生晒参。甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴阳，共为佐药。半夏和胃降逆止呕，为使药。诸药合用，寒散热清，胃和逆降，其症皆除。
方中此外，黄连汤能解酒。日本《津村汉方手册》中载有黄连汤可治疗消化不良体质者的宿醉症状。黄煌教授临床观察发现，酒客、易醉酒者多见本方证。醉酒、酒精依赖、饮酒后的吐泻以及皮肤病等，都可以考虑用本方。
此案患者湿疹迁延不愈十余年，多于饮酒后加重，予黄连汤治疗后皮疹明显好转，此为治疗胃病的意外收获。由此可见，遣药组方，谨守病机，应手而效，并再次证明中医治病不仅着眼于“人的病”，更是“病的人”。
来源：《新中医》2024年2月第56卷第4期