一文详解动态血压监测的临床应用
一文详解动态血压监测的临床应用
动态血压监测是高血压诊断和治疗中的一项重要技术，通过24小时连续监测血压变化，可以更准确地评估心血管疾病风险。本文将详细介绍动态血压监测在临床中的具体应用，包括诊断阈值、特殊时段血压评估以及血压昼夜节律分析等方面的内容。
动态血压监测主要有 4 个方面的临床应用：诊断高血压，提高高血压诊断的准确性；评估心脑血管疾病风险，提高风险评估的水平；评估降压治疗的效果；指导高血压个体化治疗，提高降压治疗的质量，实现 24 h 血压完美控制，充分发挥降压治疗预防心脑血管并发症的作用。24 h、白天、夜间所有血压读数的收缩压与舒张压的平均值，可用于诊断高血压的动态指标。
动态血压诊断阈值
目前，动态血压的诊断阈值主要基于流行病学研究证据 ，而不是随机对照临床试验。近期，根据包含中国人群在内的国际多中心动态血压数据库 ，报道了基于心脑血管事件的动态血压诊断阈值。在取整之后，与诊室血压 140/90 mmHg 相对应的 24 h、白天、夜间动态血压的阈值分别为 130/80 mmHg、135/85 mmHg、120/70 mmHg；以下是各个级别的诊室血压与动态血压对应数值
白大衣性高血压与隐蔽性高血压
通过与诊室血压对比，利用 24 h 动态血压监测结果可以诊断尚未接受降压药物治疗的白大衣性高血压、隐蔽性高血压以及正在接受降压药物治疗的白大衣性未控制高血压、隐蔽性未控制高血压。与家庭血压相比，动态血压对于隐蔽性高血压、白大衣性高血压的诊断敏感度更高。我国多中心动态血压与家庭血压登记研究显示：相较于 24 h 动态血压，家庭血压会高估白大衣性高血压的患病率，低估隐蔽性高血压和持续性高血压的患病率 。
白大衣性高血压在我国自然人群中的患病率约为10%，在临床患者人群中的患病率约为13%23%。研究表明，与血压正常者相比，真正的白大衣性高血压患者（即 24 h、白天和夜间动态血压均正常 ）的心脑血管疾病风险未明显增加，但是白大衣性高血压发展为持续性高血压的风险比血压正常者高 23 倍。因此，应对白大衣性高血压加强随访，推荐每年进行1次动态血压监测。明确白大衣性高血压或白大衣性未控制高血压者，通常无需启动降压药物治疗或强化已有的降压治疗
与白大衣性高血压临床表现相反的是隐蔽性高血压。研究表明隐蔽性高血压患者的靶器官损害及心脑血管疾病发生风险与持续性高血压患者相仿，显著高于血压正常者。隐蔽性未控制高血压患者的心脑血管风险约为血压控制正常患者的 1.8 倍。我国隐蔽性高血压的患病率约为 10%~18%。对于诊室血压处于正常偏高水平、但已出现明显的靶器官损害、而又无其他明显的心脑血管疾病危险因素的患者，需要考虑进行 24 h 动态血压监测筛查隐蔽性高血压，以免漏诊。大量研究证实，隐蔽性高血压及隐蔽性未控制高血压患者存在较高的心脑血管疾病风险，推荐对这类患者进行积极的生活方式干预，并及时启动或强化降压药物治疗
特殊时段的血压评估
清晨高血压
清晨是心脑血管事件的高发时段，心肌梗死、心原性猝死及脑卒中等发病高峰均在觉醒前后4~6 h。清晨血压过度升高，可能是清晨时段心脑血管事件发生率显著升高的主要原因；清晨血压每升高 10 mmHg，脑卒中发生风险约增加 44%，无症状颅内动脉狭窄患病风险约增加 30%。与血压正常者相比，即使其他时段血压均正常，仅清晨血压升高者，即单纯清晨高血压患者动脉硬化 、左心室肥厚等靶器官损害的比例均显著增加。
《清晨血压临床管理的中国专家指导建议 》 将清晨时段的动态血压平均水平≥ 135/85 mmHg 定义为清晨高血压，不论其他时段血压是否升高。控制清晨高血压，可以采用的降压治疗策略包括长效药物、足剂量药物、联合治疗等。
夜间高血压
与白天血压相比，夜间血压与全因死亡及心脑血管死亡风险更加密切相关，夜间血压能独立于白天血压预测死亡风险。与血压正常者相比，单纯夜间高血压患者靶器官损害以及心血管事件的发生风险均增加。中国人群中单纯夜间高血压患病率约为 10.0%，这可能与中国人群中盐敏感性高血压多见、高钠饮食及近端肾小管钠重吸收增多有关。同时，在继发性高血压、合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、CKD、糖尿病等人群中，夜间高血压也更为常见。控制夜间高血压，首先需要筛查、排除继发性原因，如失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、昼夜倒班等，并进行对因处理。排除继发性因素后，使用相应药物进行降压治疗。
血压昼夜节律和短时变异评估
血压在生理状态下呈现较为明显的昼夜节律，即睡眠时段血压较白天清醒时段明显下降，在清晨时段从睡眠到觉醒，血压呈明显上升趋势。生理情况下，夜间的收缩压和舒张压会比白天血压下降10%20%，临床上常根据夜间血压下降比值 ([ 白天血压 - 夜间血压 ]/ 白天血压 ×100%) 定义杓型（10%20%）、非杓型（0%~10%）、反杓型（<0%）、超杓型（>20%）血压节律。非杓型、反杓型血压节律与靶器官损害及心脑血管死亡风险增加有关。
根据患者的血压昼夜节律，可优化高血压降压治疗。对于非杓型及反杓型血压节律的高血压患者，宜加强夜间血压控制；对于超杓型血压节律的高血压患者，要注意避免夜间血压过度下降可能带来的缺血性心脑血管事件发生风险增加