探案丨一针定因：肿大的腮帮子
探案丨一针定因：肿大的腮帮子
一位61岁男性患者因右侧颌面部肿痛伴发热1周余入院。经详细检查和诊断，最终确诊为右侧腮腺脓肿（内氏放线菌感染）。本文将详细介绍该病例的诊断过程、治疗方案及临床经验。
病史简介
基本信息：男性，61岁，浙江人，2024-02-06入中山医院感染病科。
主诉：右侧颌面部肿痛伴发热1周余。
现病史：
2024-01-28 出现右侧颌面部肿痛，伴右侧牙龈肿胀不适，无牙痛、头痛、口腔溃疡或流脓。外院头孢类（具体种类及剂量不详）抗感染4日，效果不佳，右侧颌面部肿痛加重，逐渐出现一质地较硬的肿物。
2024-02-02 当地医院口腔CT：未见异常，浅表超声：右侧颌下淋巴结24×19mm，界尚清，形态欠规则，内回声欠均，髓质回声可及，皮质多斑点状等回声内少许血流信号。
2024-02-03 出现发热，耳温37.9℃，就诊我院门诊，查血常规：WBC 11.2X10^9/L，N 67.8%，予左氧氟沙星0.5g qd口服3日；02-05当地复查彩超：右侧腮腺内边界尚清低回声（范围28×14×15mm），脓肿可能；双侧颈部淋巴结肿大（左侧最大17×4mm、右侧最大29×9mm，边界清，皮髓质分界尚清）。右侧颌面部肿痛有加重，肿物无明显缩小，仍有低热。
2024-02-06为明确颌面肿物性质收入中山医院感染病科。
既往史及个人史：高血压10余年，缬沙坦、比索洛尔降压，血压控制可；高尿酸血症，非布司他降尿酸，既往曾痛风发作。否认糖尿病史。2019年颈椎内固定手术。
药物过敏史：既往静脉使用青霉素后出现意识丧失，考虑青霉素过敏。
入院检查（2024-02-06）
体格检查
- T 37.3℃，右侧下颌肿物，质地韧，直径3-4cm，不易推动，伴压痛，无波动感，张口不受限，局部皮温升高，表面无破溃、流脓等；心肺腹查体未见明显异常。
实验室检查
- 血常规：WBC 6.66X10^9/L，N 62.3%；
- 尿常规、粪常规+隐血（-）；
- 炎症标志物：hsCRP 36.2mg/L，ESR 13mm/H，PCT 0.03ng/ml ，SAA 528mg/L；
- 生化：ALT/AST 78/45U/L，ALP/γ-GT 127/237U/L，Alb 45g/L，TB/CB 21/4.1μmol/L，SCr 69μmol/L，尿酸 262μmol/L；
- 糖化血红蛋白 5.9%；
- T-SPOT.TB 抗原A/B抗原 2/1（阴性对照 0/阳性对照 280）、G试验、GM试验、EBV/CMV-DNA阴性；
- 肿瘤标志物、免疫球蛋白、甲状腺功能、自身抗体（-）。
辅助检查
- 心超：未见异常；
临床分析
病史特点：患者以急性起病的“单侧颌面部肿痛伴发热”为主要表现，超声提示腮腺区肿物，需鉴别：
急性化脓性腮腺炎：表现为耳前区腮腺表面突发单侧性红肿或质地较硬的肿物，肿胀有时可延伸到下颌角。伴局部疼痛和压痛，部分伴有张口或吞咽困难，严重者出现高热寒战等全身毒血症状。本例急性病程，表现为耳垂下方下颌部质硬肿物伴疼痛，伴发热，超声提示腮腺内低回声，考虑腮腺炎伴脓肿形成可能大，可进一步复查超声，必要时行穿刺、MR增强协助评估。
病毒性腮腺炎：如流行性腮腺炎病毒、流感病毒、柯萨奇病毒、人疱疹病毒等，多发生于儿童，前驱期表现为发热、头痛、急性腮腺肿胀，白细胞不高，本例临床特征较不符合病毒性腮腺炎。
颈淋巴结炎：单侧颈部肿物伴疼痛发热，需鉴别细菌性淋巴结炎（常见如金葡菌、链球菌）、结核性淋巴结炎、猫爪病、兔热病、组织坏死性淋巴结炎，本例患者急性起病，无明确动物或环境接触史，结核T.SPOT阴性，但受累部位（淋巴结或唾液腺）不明确，可进一步行超声引导下穿刺完善病原学和组织病理协助诊断。
非感染性肿物：如涎石病、腮腺肿瘤可表现为腮腺肿胀，该患者短期内首次出现疼痛和发热，必要时可穿刺活检进一步行病理评估。
进一步检查、诊治过程和治疗反应
2024-02-07 头颈部MR增强：右侧腮腺脓肿可能大（最大截面27×22mm），两侧颈部多发稍大淋巴结（大者短径约7mm）；部分副鼻窦炎。
2024-02-07 超声引导下行右颈部脓肿穿刺抽液+组织活检术，超声下见27×17mm不规则低回声团块（边界尚清，内见散在点状强回声），抽出2ml黄色脓液；脓液及穿刺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性，Xpert.TB阴性；穿刺组织病理：坏死组织伴中性粒细胞浸润为主，见少量纤维和腺体结构，考虑炎症性病变。
2024-02-08 脓液mNGS：检出大量内氏放线菌核酸序列，予头孢曲松2g qd静滴+多西环素0.1g q12h口服抗感染。脓液普通细菌培养阴性。
2024-02-11脓液增菌（注入血培养瓶）培养回报（02-07采样）：内氏放线菌阳性。联系病理科，右颈部肿物穿刺组织HE染色切片未见细菌菌团及硫磺颗粒。
2024-02-16 右颈部肿块缩小，体温平，复查WBC 4.96X10^9/L，N 51.6%，hsCRP 0.6mg/L，较前下降；02-19复查头颈部MR：右侧腮腺脓肿较02-07前片好转（直径约12mm）。
2024-02-20 出院，继续多西环素0.1g q12h口服抗感染治疗。
出院后随访：
2024-02-26 电话随访，患者体温平稳，右侧颌面部肿胀进一步好转。
最后诊断与诊断依据
最终诊断：右侧腮腺脓肿（内氏放线菌感染）
诊断依据：患者中老年男性，急性病程，右侧颌面部肿物进行性增大，伴有疼痛、发热，超声及磁共振影像学提示腮腺浅叶脓肿形成可能，病灶穿刺脓液培养及mNGS检出内氏放线菌，经穿刺引流及抗感染治疗后病情好转，该诊断成立。
经验与体会
急性腮腺感染可由细菌或病毒引起，成年人急性化脓性腮腺炎多发生于虚弱、脱水、口腔卫生欠佳的情况，多由金黄色葡萄球菌或混合口腔菌群引起。
腮腺是人体最大的唾液腺，位于颧弓和下颌角之间的咬肌表面，引流同侧面部淋巴，导管开口对应上颌第二磨牙，当唾液淤滞或结石、肿瘤阻塞导管时，口腔菌群逆向播散、邻近部位感染或感染血行播散至腮腺或周围淋巴结，均可引发化脓性感染。本例无前驱“上感”表现，起病时有牙龈肿胀不适，表现为急性单侧性、质地较硬、有压痛的局部红肿，伴有发热，符合急性化脓性腮腺炎的临床特点。
引起急性化脓性腮腺炎的微生物组成多样，常为混合菌感染，可通过腮腺导管开口流脓或脓肿穿刺液行微生物学评估。最常分离到金黄色葡萄球菌和口腔混合厌氧菌，肠杆菌目及铜绿假单胞菌可在免疫受损和院内感染情况下发生，克雷伯菌属在东南亚糖尿病患者中多见；结核和非结核分枝杆菌罕见。根据传统培养及mNGS，本例放线菌感染诊断明确，在一项32例急性化脓性腮腺炎的研究中，55株分离菌株检出2例以色列放线菌，而内氏放线菌感染较为少见，其发酵糖类产酸的特性可导致牙菌斑和促龋齿发展，研究认为放线菌、牙菌斑微生物群和生物膜、唾液动力学具有相关性。
放线菌属于厌氧/微需氧菌，常定植于口咽部、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道，累及口腔面颈部部（55%）、腹盆腔（20%）、胸部（15-20%），可利用受损的组织黏膜侵入邻近结构，因此牙齿感染和口腔颌面部创伤是其常见的前驱事件，另外糖尿病、免疫抑制、营养不良、手术创伤或肿瘤或放疗致局部坏死是重要的易感因素，具有外围花瓣状结构的“硫磺颗粒“是部分放线菌的特有组织学表现。在脓肿形成前的慢性纤维化硬结期间，常易与肿瘤相混淆，应在体格检查和影像学重点区分病灶部位（唾液腺、颈部淋巴结、咽部间隙、颌面部软组织等），在组织学和病原学需重点和肿瘤、分枝杆菌、诺卡菌和真菌感染等相鉴别。
放线菌感染治疗上首选大剂量青霉素，本例有明确青霉素过敏史，可选择替代药物包括：头孢曲松、阿莫西林（克拉维酸）、多西环素、大环内酯类。急性化脓性腮腺炎并发症少见但十分危险，包括腮腺脓肿、下颌骨骨髓炎、咽旁间隙感染，严重者可致面瘫、瘘管形成、呼吸困难、颈静脉血栓性静脉炎、脓毒血症。腮腺脓肿形成后，应给予及时的抗菌药物覆盖联合抽吸或垂直小切口引流，避免感染进展及播散。
参考文献
[1] Srivanitchapoom C, Yata K. Clinical characteristics that predict parotid abscess: An observational cohort study[J]. Ann Med Surg (Lond), 2021,64:102230.
[2] Brook I. Acute bacterial suppurative parotitis: microbiology and management[J]. J Craniofac Surg, 2003,14(1):37-40.
[3] Viselner G, van der Byl G, Maira A, et al. Parotid abscess: mini-pictorial essay[J]. J Ultrasound, 2013,16(1):11-15.
[4] Wong V K, Turmezei T D, Weston V C. Actinomycosis[J]. BMJ, 2011,343:d6099.
[5] Brook I. Abscesses from actinomyces infection: why so difficult to diagnose?[J]. Expert Rev Anti Infect Ther, 2011,9(12):1097-1099.
[6] Saibene A M, Allevi F, Ayad T, et al. Treatment for parotid abscess: a systematic review[J]. Acta Otorhinolaryngol Ital, 2022,42(2):106-115.
本文原文来自澎湃新闻网