颅内大动脉闭塞的血管内取栓治疗：最新指南与临床证据
颅内大动脉闭塞的血管内取栓治疗：最新指南与临床证据
颅内大动脉闭塞（ICAS-LVO）是一种严重的脑血管疾病，其治疗方案的选择对患者的预后至关重要。本文基于最新的临床研究和指南，总结了ICAS-LVO血管内取栓治疗的十三条推荐意见，并详细介绍了机械取栓治疗的临床证据。
ICAS-LVO的诊断与评估
患者特征：ICAS-LVO患者通常年龄较大，常伴有高血压、高血糖、高脂血症、动脉粥样硬化病变及长期吸烟史。
影像学检查：
- 心电图检查及既往头部影像学检查可作为鉴别ICAS-LVO的常规手段。
- CTA、MRI等可评估ICAS-LVO及其影像学特征变化。
- DSA显示“锥形”闭塞如“喷气”样、“铅笔尖”状等，提示ICAS概率高。
- 闭塞部位特征：ICAS-LVO的闭塞部位多为颈内动脉、大脑中动脉、椎-基底动脉主干或平直段，且远端侧支循环代偿充分。
血管内治疗策略
首选治疗：ICAS-LVO的血管内治疗首选支架取栓是合理的，取栓策略可根据患者具体情况调整。
补救治疗：补救治疗策略包括急诊球囊扩张、支架置入及药物治疗等，但现有研究对补救治疗策略的效果结论尚不一致，需进一步随机对照研究证实。
并发症管理：ICAS-LVO患者早期血管内治疗术中并发症包括靶血管夹层、靶血管或穿支动脉穿孔或破裂、血栓形成及脱落等，应根据不同情况采取相应预防、处理措施。
围手术期管理：ICAS-LVO患者围手术期血压管理目前尚无明确控制目标，血管成功再通后短期内不建议予以强化降压。
药物治疗：血管成功再通后24小时内静脉使用替罗非班的疗效与安全性有待进一步研究，可结合患者情况进行个体化评估后决策。
机械取栓治疗的临床证据
前循环LVO的机械取栓
对于发病24小时内的LVO所致缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的结局？
多项RCT研究（EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME、MR CLEAN）表明，对于发病6小时内的前循环LVO患者，机械取栓后3个月功能结局优于最佳药物治疗。
DEFUSE 3研究发现，对于发病6-16小时的近端大脑中动脉或颈内动脉闭塞患者，机械取栓的3个月良好功能结局率优于最佳药物治疗。
DAWN研究发现，在发病6-24小时的急性缺血性卒中患者中，机械取栓组的3个月良好功能结局率优于最佳药物治疗组。
对符合DEFUSE 3或DAWN研究标准的缺血性卒中患者，机械取栓治疗可显著提高其3个月时的良好功能结局率。
MR CLEAN LATE研究发现，机械取栓治疗对基于CTA上是否存在侧支血流筛选的发病6-24小时内前循环LVO所致缺血性卒中患者有效且安全。
对于前循环LVO伴大梗死核心的患者，多项RCT研究（RESCUE-Japan LIMIT、ANGEL-ASPECT、SELECT 2、TENSION、LASTE、TESLA）表明，机械取栓优于最佳药物治疗。
基底动脉闭塞的机械取栓
对于发病时间在24小时内的基底动脉闭塞缺血性卒中患者，机械取栓与最佳药物治疗相比能否带来更好的功能结局？
BEST研究和BASICS未发现对于发病8小时内或6小时内的急性基底动脉闭塞患者，机械取栓治疗在3个月功能独立结局方面优于最佳药物治疗的证据。
BAOCHE和ATTENTION研究发现，对于发病12小时内或6-24小时的急性基底动脉闭塞患者，机械取栓治疗在3个月功能独立方面优于最佳药物治疗。
荟萃分析发现，对于基底动脉闭塞卒中患者，机械取栓在提高3个月功能独立率方面优于最佳药物治疗。
临床推荐意见
对于发病时间在24小时内，CT或MRI提示ASPECTS≥3分，且NIHSS评分≥6分的急性颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞患者，推荐进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合阿替普酶静脉溶栓治疗适应证，应首先进行阿替普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
符合机械取栓适应证的患者应尽快接受机械取栓治疗。如果患者符合替奈普酶静脉溶栓治疗适应证，可以首先进行替奈普酶静脉溶栓，同时考虑桥接机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。
对于发病时间在12小时内的急性基底动脉闭塞患者，建议进行机械取栓治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。
对于发病时间在12-24小时的急性基底动脉闭塞患者，可以进行机械取栓治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。