损伤防治：膝关节周围韧带损伤
损伤防治：膝关节周围韧带损伤
膝关节是人体最大且构造最为复杂的关节之一，其周围分布着众多重要的韧带和肌腱，这些结构对于维持膝关节的稳定性和功能至关重要。然而，由于膝关节在运动中承受着较大的压力和冲击，因此很容易发生损伤。本文将为您详细介绍膝关节周围常见的肌腱和韧带损伤，包括前方伸膝装置损伤、内侧副韧带损伤以及后外侧角损伤等，并探讨其诊断和治疗方案。
一、前方伸膝装置损伤
什么是伸膝装置？
人体的肌肉与骨头之间是通过肌腱（也就是大家俗称的“筋“”）相连的。在膝关节中，伸膝装置由股四头肌、股四头肌腱、髌骨和髌腱组成，连接大腿前方的股四头肌与胫骨结节，完成跑跳、踢腿和抬腿等伸膝动作。
伸膝装置是如何受伤的？
常见的伸膝装置损伤包括股四头肌肌腱断裂、髌骨骨折和髌腱断裂。大多数损伤是由于运动中的剧烈的力量作用或过度拉伸而断裂。此外，类风湿性关节炎、红斑狼疮、糖尿病等全身性系统性疾病或服用激素的人群也可能出现自发性断裂。大多数患者只是单侧发生断裂，而当因全身性系统疾病导致断裂时也可双侧均断裂。
如何判断伸膝装置受伤？
大部分患者都会有外伤史，如运动中倒地后因膝关节无力打软而不能站立；或暴力导致膝关节疼痛不适、伸膝无力。
临床表现：急性疼痛、不能主动伸膝和髌骨上方股四头肌肌腱或髌骨下方髌腱处出现空虚，局部有压痛。
股四头肌腱和髌腱损伤示意图（左：正常膝关节正面观；中：髌腱断裂后出现高位髌骨；右：股四头肌腱断裂后出现低位髌骨）
影像学检查：
X线：在股四头肌腱和髌腱完全断裂的情况下，可能可以分别观察到低位和高位髌骨。
磁共振（MRI）：评估断裂位置、程度和合并损伤的有效方式，有助于确定断裂的位置以及是否伴有关节内其他结构的损伤，并且可以观察到断端回缩程度，协助确定手术方案。
左：股四头肌肌腱断裂的磁共振图像；右：髌腱断裂的磁共振图像
应该如何治疗？
对于股四头肌腱断裂，不全断裂的患者可以考虑保守治疗，伸膝固定6周；而对于完全断裂，则建议手术治疗。
对于髌腱断裂，无论患者的年龄以及活动量，保守治疗一般无效，手术是治疗髌腱断裂的金标准，是术后良好功能恢复的关键。
具体手术方式的选择上，如果是急性的股四头肌腱/髌腱中间部断裂，一般采用直接断端间缝合。如果是止点处断裂，一般无法直接进行缝合，通常采用经骨隧道或锚钉固定。
股四头肌腱（左）和髌腱（右）经骨隧道固定示意图
二、内侧韧带结构损伤（内侧副韧带损伤、后内侧角）
什么是内侧副韧带和后内侧角？
内侧副韧带（medial collateral ligament, MCL）也称胫侧副韧带，是膝关节内侧主要韧带结构，在维持膝关节稳定中起着重要作用。
内侧副韧带的主要功能有：①防止外翻。②限制胫骨外旋。③辅助限制胫骨前移。③限制内侧半月板活动。④当韧带紧张时，通过神经肌肉反射，增强膝关节的稳定性。
内侧副韧带后方的内侧膝关节结构称为后内侧角 (posteriormedial comer，PMC)，是一个动态系统，其中任何一个结构的损伤都能引起连锁效应，最终导致其整体功能失效。PMC的主要功能是保持膝关节稳定性，尤其是防止前内侧旋转不稳定。
后内侧角主要结构示意图（MCL：内侧副韧带；POL：后斜韧带；SM：半膜肌；OPL：腘斜韧带）
内侧副韧带和后内侧角的损伤机制？
常见于足球、篮球、网球和滑雪等需要快速变向或激烈对抗的运动中，膝关节外侧受到外力冲击，导致膝关节外翻。如果仅有外翻应力，通常只会损伤内侧副韧带（MCL）；而如果外翻应力伴随外旋应力，后内侧角损伤的风险将明显增加。
临床上，最常见的MCL损伤类型是浅层在股骨近端发生撕脱，并带有小骨折片；深层常见于在远端胫骨附着处撕裂。韧带中段撕裂较少见。
如何判断有没有内侧副韧带或后内侧角损伤？
医生在诊断时通常会先询问病史，外翻及外旋的受伤机制提示可能会存在内侧副韧带和/或后内侧角损伤，最常见的受伤动作是膝关节承受外翻应力，例如足球比赛中的铲球、棒球中的铲垒动作，或跳箱落地时膝盖外翻等。受伤时，患者常会感到膝关节内侧剧烈疼痛，随后膝关节肿胀、活动受限，导致患者常保持膝关节轻度屈曲以减轻不适。
就诊后，医生通常会通过外翻应力试验来判断MCL是否受伤。测试时，患者仰卧，医生一手抵在膝关节外上方，一手握足踝部向外侧推小腿。如果出现膝关节内侧疼痛及松动，则可能存在损伤。
X线膝关节正侧位片及外翻应力位片可用于MCL损伤的初步评估。
外翻应力位X线片示意图，两侧膝关节内侧间隙差异3.2mm以上提示MCL损伤
此外，MCL近端骨化（Pellegrini-Stieda征）可提示慢性MCL损伤。内侧胫骨平台周边的撕脱骨折（反向Segond征）（示意图）也表明可能存在MCL损伤。、
MCL近端骨化（Pellegrini-Stieda征）示意图，三条白线所指处可见骨化。
反向Segond骨折示意图，白圈所示为内侧胫骨平台周缘撕脱骨折。
磁共振检查可显示膝关节内侧结构损伤的部位及程度，以及是否合并有软骨、半月板及其他韧带的损伤。MCL损伤在磁共振上可表现为韧带内出现高信号（发白）、韧带表面有水肿或者与邻近的脂肪分界不清，甚至韧带连续性中断。
内侧副韧带损伤的磁共振图像
左图中空心箭头所指处可见内侧副韧带水肿、损伤。此外，当同时存在内侧副韧带、前交叉韧带（左图实心箭头所指）及内侧半月板（左图实心三角所指）损伤时，称为膝关节“恐怖三联征”，是严重危害膝关节功能的复杂性损伤之一。
正常与损伤的后斜韧带（POL）磁共振图像对比图。左：正常POL；右：损伤的POL。
内侧副韧带及后内侧角损伤的治疗？
美国医学会运动委员会将MCL损伤分为 3 度：
Ⅰ度（轻度）损伤：为出现少量的韧带纤维撕裂，伴有局部压痛感，不伴有关节不稳；
Ⅱ度（中度）损伤：为韧带纤维的部分断裂，伴有轻中度关节不稳；
Ⅲ度（重度）损伤：为韧带完全断裂，关节明显不稳。
对于急性、单纯的MCL损伤，通常采取非手术治疗，患者一般需佩戴支具保护4至6周。膝关节多发韧带损伤是最常见的手术指征，包括合并前交叉韧带（ACL）损伤、后交叉韧带（PCL）损伤等。
对于I度或II度MCL损伤合并ACL损伤，建议支具固定4-6周，然后进行ACL重建。
对于III度MCL损伤，在股骨侧撕脱的情况下，受伤MCL的游离端通常停留在正常附着点附近，具备一定的愈合潜力，可尝试保守治疗MCL。
相反，MCL的胫骨侧撕脱后，断裂的韧带末端可能翻折至鹅足外，阻碍自行愈合，这种情况被称为Stener病变，此时则建议积极手术治疗。
Stener病变示意图：蓝色箭头所指为正常MCL，绿色箭头所指为鹅足，红色箭头所指为断裂MCL，可见MCL胫骨端断裂后易翻折至鹅足外，难以自行愈合。
对于孤立性PMC损伤可以尝试保守治疗，但如果伴有胫骨或股骨撕脱骨折，则需要尽快手术。合并前交叉韧带（ACL）损伤的PMC损伤应在术前行外固定，若在保守治疗期间膝外翻程度加重，则需同时进行ACL与PMC的重建手术，反之可以考虑只进行ACL重建。
三、外侧结构损伤（后外侧角、前外侧结构损伤）
对于前交叉韧带（ACL）损伤的患者，前交叉韧带重建术可以使受伤的膝关节重获前后向稳定及旋转稳定。然而，有些情况下，特别是在术前已经表现出严重不稳定的患者，即使重建了前交叉韧带，膝关节仍会残留一部分旋转不稳定，可能导致ACL重建失败，从而影响患者的生活质量和运动能力。其中，只是单纯进行了交叉韧带重建而忽略了对膝关节外侧损伤的判断和处理是最常见的原因之一。
什么是后外侧角和前外侧韧带？
后外侧角（PLC）大体可分为三层结构：第一层主要有股二头肌腱和髂胫束；第二层包括外侧副韧带、腘肌腱和腘腓韧带；第三层为关节囊和腓肠肌外侧头。其中外侧副韧带（lateral collateral ligament, LCL）、腘肌腱复合体和腘腓韧带最为重要，有限制膝关节内翻以及防止胫骨相对于股骨后移外旋的作用。
后外侧角主要结构示意图
1879年，Paul Segond医生提出，在膝关节前外侧区域存在一条珍珠样白色的纤维韧带结构，即前外侧韧带（anteriorlateral ligament，ALL）。生物力学研究表明，ALL在控制胫骨内旋和限制轴移现象方面发挥着重要作用。
前外侧韧带示意图，ALL示前外侧韧带
后外侧角和前外侧韧带的损伤机制？
后外侧角和ALL很少单独损伤，常和前交叉韧带损伤同时发生，因此损伤机制也类似于单纯ACL损伤。最常见的原因是，当膝关节屈曲时，小腿突然内收、内旋，或大腿外展、外旋等。例如，在足球运动员铲球时，另一名球员摔倒时身体压在铲球者膝内侧，容易导致铲球者受伤。
外侧副韧带损伤机制示意图
如何判断有没有后外侧角和前外侧韧带损伤？
患者大多有高能量损伤病史。患侧膝关节常出现明显肿胀，并伴有外侧和/或后外侧局部软组织淤血，按压时有明显疼痛。PLC损伤的主要临床症状为膝关节的后外侧疼痛，上下楼梯或爬坡时打软腿，行走时可能无法完全伸直膝关节。如果伴随腓总神经损伤，还可能出现足下垂症状、足背及小腿外侧麻木。
诊断后外侧角损伤最常使用的体格检查是内翻应力试验。患者仰卧放松，医生一只手置于膝内侧，另一只手置于外踝，共同施加使膝关节内翻的应力，如果出现明显膝关节外侧间隙增宽，即为阳性。
屈膝30°位内翻应力试验示意图
与仅有单纯前交叉韧带损伤的患者相比，合并ALL损伤的患者的膝关节更加松弛，临床上常表现为II度或III度的Lachman试验阳性和明显的轴移试验阳性。
Lachman试验示意图
轴移试验示意图
拍摄膝关节X线片可以帮助评估是否存在外侧间隙增宽及撕脱性骨折情况，必要时拍摄下肢全长片观察是否存在慢性损伤导致的下肢力线畸形。
Segond骨折的X线表现，Segond骨折是指胫骨平台外侧缘的撕脱性骨折。
磁共振检查是最为有效的影像学检查方法，还可同时观察半月板、交叉韧带等，特征包括韧带厚度异常、轮廓不规则、周围水肿、韧带明显中断及远端撕裂等。
后外侧角主要结构正常情况下（上）与损伤时（下）的磁共振表现，由左至右依次为外侧副韧带、腘肌腱、腘腓韧带。
冠状位膝关节磁共振：左图为单纯ACL损伤（黑色箭头）、ALL完好（白色箭头）患者；右图为ACL（黑色箭头）合并ALL损伤（白色箭头）患者
外侧结构损伤后应该如何治疗？
早年的临床研究表明，对于外侧结构损伤合并ACL损伤的患者，仅进行单纯ACL重建的疗效并不理想。因此，外侧结构损伤的治疗目标是重建膝关节稳定性，避免其他合并韧带损伤（如前交叉韧带损伤）治疗的失败。
通常认为单纯性外侧副韧带I、II度损伤可采取非手术治疗，患者需要近伸直位固定3-4周，同时进行冰敷和口服非甾体抗炎药缓解疼痛和肿胀，随后逐步进行功能锻炼和力量训练。对于III度损伤或合并其他韧带、神经和血管损伤的患者，则需要手术治疗，手术时机取决于伴随的损伤及神经、血管损伤情况，通常推荐在伤后2周内进行手术。
对于慢性后外侧结构损伤，治疗时应特别关注下肢力线，如果下肢力线内翻超过3°，建议进行胫骨高位截骨术来纠正力线。
对于前外侧韧带（ALL）损伤，近年来，越来越多的研究采用了联合ACL和ALL重建的方法。研究结果显示，与单纯进行ACL重建相比，联合进行ACL和ALL重建可以显著减少胫骨的内旋和前移，使ACL移植物所受的应力降低 43%，从而降低术后ACL再损伤风险。
有如下情况可能需要在前交叉韧带重建同时进行ALL重建：
1、Lachman试验高度阳性
2、轴移试验III度
3、前交叉韧带重建翻修术
4、全身韧带松弛症患者
5、从事对抗运动的患者
摘自膝关节前外侧结构加强及重建专家共识（2021年版）
本文原文来自澎湃号"积极科普的 公济运动医学"