新版共识：「门静脉高压」诊断标准更改！食管、胃底静脉曲张破裂出血防治要点速览
新版共识：「门静脉高压」诊断标准更改！食管、胃底静脉曲张破裂出血防治要点速览
门静脉高压症是一组由多种原因导致门静脉压力持续增高的综合征，肝硬化是其最常见的原因。在肝硬化门静脉高压患者中，约50%会发生食管、胃底静脉曲张破裂出血，病死率较高。近期，2024版《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》发布，对门静脉高压症的诊断标准、食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断与筛查方法，以及相关的防治措施进行了更新。
门静脉高压症的诊断标准
2019版、2024版专家共识中关于门静脉高压症（CSPH）的诊断标准推荐如下：
图片来源：医会宝编辑部
在2019版专家共识中，推荐肝静脉压力梯度（HVPG）作为评估门静脉压力变化的主要手段。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血以及非曲张静脉并发症发生和死亡有预测价值。
HVPG正常值范围为35mmHg。>5<10 mmHg为轻度门静脉高压；≥10 mmHg为临床显著门静脉高压症(CSPH)。
然而，2024新版专家共识指出：因 HVPG操作复杂，费用高，不建议将其用于门静脉高压的常规临床诊断。
同时指出，通过瞬时弹性成像或磁共振弹性成像进行肝脏硬度测量（LSM）结合血小板计数，是目前诊断CSPH 最有效的非侵入性检查手段。
食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断与筛查
食管、胃底静脉曲张破裂出血可由食管胃十二指肠镜检查诊断。
诊断标准
当内镜检查发现下列任一情况时，即可诊断食管、胃底静脉曲张破裂出血：
- 静脉曲张并有活动性出血；
- 曲张静脉上覆有“白色乳头”；
- 曲张静脉上覆有血凝块或无其他潜在出血原因的静脉曲张。
内镜筛查
对于 LSM<20 kPa且血小板计数>150×109/L的肝硬化患者可不行内镜筛查，但建议每年复查 LSM和血小板计数。
对于无法行 LSM监测和LSM≥20 kPa或血小板计数≤150×109/L的肝硬化患者，应进行内镜监测以识别 CSPH。
筛查频率
- 对于内镜筛查无静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每 2~3年复查内镜；
- 对于内镜筛查存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，建议每 1~2年复查内镜；
- 对于无静脉曲张或存在轻度静脉曲张的代偿期肝硬化患者，如发生失代偿，应立即复查内镜。
食管、胃底静脉曲张破裂出血的防治措施
预防措施
①对无 CSPH的代偿期肝硬化患者（一级患者）：在肝硬化代偿期且无 CSPH 的情况下，不建议使用非选择性β 受体阻滞剂（NSBB）。此阶段患者的肝脏主要处于纤维化阶段，尚有逆转可能。建议使用他汀类药物行抗纤维化治疗。建议合理安排饮食、禁酒、进行规律运动和保持体重在正常范围。合并病毒性肝炎的患者应接受正规的抗病毒治疗，以免肝硬化程度进一步发展。
②对有 CSPH但无食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（二级患者）：除针对病因治疗外，可给予 NSBB治疗，预防肝硬化失代偿的发生。有临床研究结果表明，接受 NSBB治疗患者发生肝硬化失代偿的风险明显降低。
③对 CSPH合并食管、胃底静脉曲张的肝硬化代偿期患者（三级患者）：建议采用病因治疗及 NSBB治疗。存在 NSBB使用禁忌证时，可采用内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）治疗。治疗目标是预防首次出血的发生。
NSBB 药物首选卡维地洛，其可有效地降低门静脉压力，患者耐受性好，给药方式简单，可预防腹水，并有一定生存优势。但应注意 NSBB 的使用禁忌证，如合并有哮喘、严重心脏传导阻滞和窦性心动过缓等。
治疗措施
①复苏、药物治疗：对于食管、胃底静脉曲张破裂急性出血的患者，应给予液体复苏，快速输血输液补充有效循环血量，并保证气道通畅，同时应用生长抑素类药物2~5 d以降低门静脉压力。
②内镜治疗：是食管、胃底静脉曲张破裂急性出血的一线疗法，操作简便，疗效较为确切。食管、胃底静脉曲张破裂急性出血时应首选 EVL，并联合生长抑素类药物治疗。二者联用疗效更佳，且并发症更少。
③三腔二囊管压迫止血：对于药物治疗无效或无法行有效内镜治疗的出血，可采用三腔二囊管压迫止血。临床上应根据病情每8~24 h气囊放气 1次。若出血得到控制，拔管时须先将气囊放气，之后观察 24h，若无活动性出血再拔管。
④介入治疗：如 TIPS可用于食管、胃底静脉曲张破裂大出血的治疗，适用于肝功能Child-Pugh分级为B、C级的高危再出血患者。
⑤外科手术治疗：对于上述治疗无效且有手术适应证者，应积极行外科手术治疗。
外科手术的主要适应证包括：
(1)门静脉高压合并巨脾和(或)脾功能亢进，EVL与TIPS治疗均无法处理者；
(2)急诊内镜或长期反复内镜治疗失败再出血者；
(3)不适合行EVL和TIPS治疗或治疗失败者；
(4)部分胃底静脉曲张或门静脉高压性胃病患者。