自身免疫脑炎中的糖皮质激素类药物应用指南汇总
自身免疫脑炎中的糖皮质激素类药物应用指南汇总
糖皮质激素冲击治疗是神经系统免疫性疾病急性期诱导缓解的重要手段。在临床实践中，高达80%的自身免疫性脑炎对免疫治疗有较好疗效，急性期可予激素冲击治疗，同时联合静脉输注免疫球蛋白或血浆置换。
在临床实践中，高达80%的自身免疫性脑炎对免疫治疗有较好疗效，急性期可予激素冲击治疗，同时联合静脉输注免疫球蛋白或血浆置换。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin，IVIg）和血浆置换，已在AE患者中广泛应用。所有首次发病的AE患者均应接受一线免疫治疗。
对于可能的AE，可酌情试用一线免疫治疗。静脉注射糖皮质激素（如静脉注射甲泼尼龙）应作为首选的一线免疫治疗。一般情况下，应联合使用糖皮质激素与IVIg；对于重症AE患者，可联合使用糖皮质激素冲击治疗与IVIg。对于重症或难治性AE患者，可考虑以多轮（两轮或以上）IVIg为基础的强化（重复）一线免疫治疗。二线免疫治疗包括利妥昔单抗等抗CD20单抗与静脉注射环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的重症患者。若使用两种或以上一线免疫治疗，2周后病情无明显好转，应及时启动静脉注射利妥昔单抗治疗。
糖皮质激素具体用法：一般采用糖皮质激素冲击治疗，方法为：甲泼尼龙1000mg/d，连续静脉滴注3d，然后改为500mg/d，静脉滴注3d。而后可减量为甲泼尼龙40~80mg/d，静脉滴注2周；或者改为口服醋酸泼尼松1mg·kg‑1·d‑1，2周（或者口服甲泼尼龙，按5mg醋酸泼尼松=4mg甲泼尼龙）；之后每2周减5mg。对于轻症患者，可以不采用冲击治疗而直接采用口服激素。口服激素总疗程一般为6个月。在减停激素的过程中需要评估脑炎的活动性，注意病情波动与复发。
糖皮质激素治疗注意事项和监测
《糖皮质激素类药物临床应用指导原则（2023版）》
治疗注意事项:
(１)在确保达到治疗目标情况下使用最小剂量和最短持续时间；
(２)治疗已有的合并症，避免因合并症的存在加剧激素不良反应的发生风险；
(３)药物使用期间严密监测相关不良反应, 及时处理。
评估并发症的危险因素:
在开始糖皮质激素治疗前，需要评估和治疗的已有疾病包括:糖尿病、控制不佳的高血压、心力衰竭和外周性水肿、白内障或青光眼、消化性溃疡病、感染、骨密度低或骨质疏松、非甾体抗炎药(NSAID)或抗凝药物的使用。
停药反应:
长期使用大剂量糖皮质激素会抑制体内HPA轴, 自身糖皮质激素分泌能力严重下降。因此，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、骨骼和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象, 须及时抢救。
反跳现象:
长期使用糖皮质激素时，突然停药或减量过快导致原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并重新调整剂量。
儿童NMDAR脑炎的一线免疫治疗的治疗方案和时机？
《儿童 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎诊断与治疗临床实践指南（2024）》
推荐意见：
当就诊时无明确治疗禁忌，确诊患儿应尽快开展一线免疫治疗，疑似诊断患儿初步排除感染性脑炎后也应尽快开展一线免疫治疗（证据等级2a，推荐强度B）。
一线免疫治疗可使用皮质类固醇（首选静脉注射甲泼尼龙）、静脉注射人免疫球蛋白（IVIG）或皮质类固醇联合IVIG，重症NMDAR脑炎患儿可使用血浆置换治疗（证据等级3b，推荐强度B）。
推荐说明：
NMDAR脑炎起病15d内开展免疫治疗和良好预后相关，30d内仍未开展免疫治疗和不良预后相关，故在就诊时无明确治疗禁忌证的前提下，确诊及疑似患儿需尽快给予一线免疫治疗。
目前常用一线免疫治疗药物依次为甲泼尼龙（无药时可使用地塞米松、泼尼松等其他皮质类固醇替代）2030mg/（kg·d）（最大剂量1g/d），静脉滴注，35d；IVIG总量2g/kg，静脉滴注，分25d用完；单重或双重血浆置换，57次，7~10d完成。目前临床实践中儿童NMDAR脑炎一线免疫治疗方案最常使用静脉注射甲泼尼龙（同时或序贯）联合IVIG，相比成人更少使用血浆置换治疗（仅在部分重症患儿中使用）。
儿童长期应用糖皮质激素应严格掌握指征和选用合理的治疗方法，应根据年龄、体重(或体表面积)、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定治疗方案，接受糖皮质激素的儿童中生长障碍最常见，尤其在接受长程每日疗法时，与成人相比，儿童更易发生白内障。
重症AE的一线免疫治疗的治疗方案和时****机？以及如果糖皮质激素治疗无改善，后续治疗方案
《重症自身免疫性脑炎监测与治疗中国专家共识（2024 版）》
重症AE的定义：
符合AE诊断标准（参考《中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）》）的同时需要入住NCU监测与治疗的病例，具体表现需符合下列标准中任意一项（专家共识，强烈推荐）：
（1）意识障碍（GCS评分≤12分）；
（2）SE（癫痫持续状态）；
（3）肌张力障碍持续状态（DSAP4~5级）；
（4）需要有在NCU进行诊疗的精神症状；
（5）引起血流动力学不稳定的严重自主神经功能障碍；
（6）CHS综合征。（CHS以异常呼吸为特征，如呼吸暂停、低通气，严重者可出现呼吸停止。）
推荐意见：
一线免疫治疗：根据情况尽早启动以下治疗方案中的1种（无优先顺序）：
（1）糖皮质激素冲击联合血浆置换或者免疫吸附治疗（专家共识，强烈推荐）；治疗1周后无明显改善的患者，可尝试IVIG治疗（证据级别：3，强烈推荐）。
（2）糖皮质激素冲击联合IVIG治疗；治疗1周后症状无明显改善的AE患者可考虑尝试血浆置换或免疫吸附治疗，但可能会造成IVIG部分浪费（证据级别：3，强烈推荐）。
如果糖皮质激素治疗无改善，后续治疗方案：
二线免疫治疗：在一线治疗后10d仍无临床或影像学改善，可考虑开始二线治疗。对于抗体介导的AE（如抗NMDAR脑炎），可使用抗CD20单抗药物；对于细胞免疫介导的AE（如副肿瘤神经综合征），可选择环磷酰胺治疗（专家共识，强烈推荐）。
其他免疫治疗：
抗CD20单抗治疗4周反应不佳的患者可尝试IL⁃6受体抑制剂治疗（证据级别：3，推荐）。若使用二线免疫治疗1~2个月后病情无明显好转，经过严格筛选后，可考虑添加免疫治疗：鞘注甲氨蝶呤或静注硼替佐米或低剂量IL⁃2治疗（专家共识，强烈推荐）。
参考文献（滑动查看）：
中华医学会神经病学分会神经感染性疾病与脑脊液细胞学学组. 中国自身免疫性脑炎诊治专家共识（2022年版）. 中华神经科杂志，2022，55(09):931-949.
中华医学会儿科学分会神经学组，中华儿科杂志编辑委员会. 儿童N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎诊断与治疗临床实践指南（2024）. 中华儿科杂志，2024，62(11):1020-1029.
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经重症协作组. 重症自身免疫性脑炎监测与治疗中国专家共识（2024版）. 中华神经科杂志，2024，57(10):1075-1089.
中华医学会内分泌学分会，中国内分泌代谢病专科联盟. 糖皮质激素类药物临床应用指导原则(2023版). 中华内分泌代谢杂志，2023，39(04):289-296.