新冠又来袭，特殊人群如何应对？（上）
新冠又来袭，特殊人群如何应对？（上）
随着生活水平的日益提升，如何合理用药、健康生活，越来越成为大众关心和重视的话题。黄浦区政协科协界别委员、瑞金医院药剂科副主任、上海市执业药师协会副会长兼药学科普专委会主任委员石浩强，在新浪微博上设立的“石浩强教你合理用药”受到了网友的一致好评，获得了良好的社会反响，粉丝已超142万，成为药师大V。
新冠感染现状
在最近的法国巴黎奥运会上，有多国运动员感染新冠病毒。国际奥委会表示，目前将新冠作为流感来对待，没有采取特殊措施，也没有通知的义务。
事实上，在各大社交平台上，有不少人纷纷表示自己又“阳了”，出现了发热、咳嗽、咽痛等症状。医院药房接到患者咨询治疗新冠抗病毒药物（尤其是复阳情况下）的电话也在逐渐增多。
新冠感染的应对措施
那么，现在感染新冠（含复阳）是否需要服用抗病毒药物呢？对于老人、孩子、孕产妇这些特殊人群又应该怎么用药呢？
事实上在我国，新冠已经早就由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。实际情况是随着新冠病毒株的不断变异，其致病性较早期已经有了明显下降，更加趋同于上呼吸道感染，主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，且发热也多为中低烧。此外，儿童的临床表现虽然与成人相类似，但出现高热的情况相对多一些。目前看来，大部分患者的预后还是良好的，危重病情多出现于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期的女性及肥胖患者等。
对于新冠患者，首先应当保证充分的营养摄入，定期饮水以避免脱水，还要注意水、电解质平衡等。其次可对症治疗，如高热（一般指超过38.5℃）的患者可进行物理降温、服用退烧药物；咳嗽咳痰严重的患者可服用止咳祛痰药物；确诊为合并细菌性感染的患者服用抗菌药物等，但务必注意新冠属于病毒感染，应当避免盲目地使用抗菌药物。
小分子口服药物是目前针对新冠病毒感染最主要的抗病毒治疗方案，包括奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）、阿兹夫定、莫诺拉韦、先诺特韦/利托那韦、氢溴酸氘瑞米德韦、来瑞特韦、阿泰特韦/利托那韦等，一般适用于轻、中症且伴有进展为重症高风险因素的成年患者，且应尽早用药，在症状首次出现的5～7天内使用为宜。而世界卫生组织（WHO）于2022年9月更新了新冠药物治疗指南，对于重型或危重型新冠患者建议系统性使用糖皮质激素，联用巴瑞替尼或IL-6受体阻断剂（如：托珠单抗）。
患儿的治疗
据统计，大多数患儿的新冠病程较轻，与成人相比（尤其是与老年患者相比），新冠患儿的死亡率要低得多，住院治疗的也相对少一些。对于新冠患儿，合并症的类型、数量和严重程度会影响药物治疗决策。大多数轻度至中度的新冠患儿不会发展为更加严重的疾病，因此建议仅接受支持性治疗，例如儿科常用的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药等，进行对症治疗的同时还要补充水分以避免脱水，注意休息，补充营养等。
在药物方面，对于感染新冠病毒的儿童，禁止服用莫诺拉韦，因其可能会影响儿童的骨骼、关节软骨发育，18岁以下禁用。其它抗新冠病毒小分子药物也需谨慎使用，应综合患儿的疫苗接种情况以及本身的基础疾病状况综合加以考虑。高风险的患儿（如中度或重度免疫功能低下），12～17岁可选择在症状出现的5天内服用奈玛特韦/利托那韦进行治疗。对于中度风险的患儿，年龄在12～17岁之间，目前没有足够的证据推荐或者反对任何抗病毒疗法。此外，皮质类固醇不适用于非住院儿童的治疗，但是对于病毒感染引发哮喘和哮吼的儿童，可以使用。急性喉炎或气管炎的儿童，首选糖皮质激素，不能口服者可给予布地奈德雾化。
孕产妇的治疗
对于孕产妇，应综合考虑新冠的严重程度、疾病进展风险以及特定药物对于胎儿、婴儿、孕妇或哺乳期个体的安全性等。虽然目前看来，新冠的总体风险相对较低，但是孕妇新冠的重症风险要高于非怀孕者，产妇患者发生早产、死产的风险也是事实存在的。
一般来说，新冠妊娠患者的治疗管理应与非妊娠患者相同，首选采取支持疗法，多休息，多饮水以避免脱水，使用加湿器或吸入蒸汽以缓解鼻充血，监测体温，使用适宜的退烧药、止咳药、祛痰药、抗过敏药物等进行对症治疗。值得一提的是，孕产妇患者在服用药物时应当注意是否有妊娠毒性，例如退烧药物布洛芬在妊娠30周前为C级，而在30周之后为D级（孕期用药分为A、B、C、D、X共计5级，安全性逐级下降，X级为禁用），此时选用对乙酰氨基酚就显得比较恰当了。
妊娠期进行抗病毒药物治疗更加需要权衡利弊。在感染早期可选择奈玛特韦/利托那韦进行抗病毒治疗，且接受奈玛特韦/利托那韦治疗的哺乳期妇女，仍可进行哺乳。来瑞特韦仅在确定患者获益大于风险时才能使用，其他抗新冠病毒小分子药物则一般不推荐使用。莫诺拉韦是在没有其他选择，且患者有治疗指针并能明确获益时才考虑使用，否则不建议服用。患者在服用莫诺拉韦期间和最后一次给药后 4 天内不建议进行母乳喂养。
其它药物方面，阿巴西普只有在利大于弊的情况下才可以在怀孕期间使用，它是一种大分子药物，所以一般只有很少量被认为会通过乳汁分泌给乳儿，患者可以考虑母乳喂养。而巴瑞替尼的使用也需要考虑对胎儿可能产生的危害，乳母在用药期间和最后一次给药后 4 天内应避免哺乳。而托珠单抗使用时需要权衡利弊。此外，英夫利昔单抗只有在巴瑞替尼和托珠单抗不可使用或使用受限时才加以考虑，但哺乳期接受英夫利昔单抗治疗的患者，可以继续哺乳。
有证据表明，冠状病毒不会通过母乳传播，但这并不意味着乳母在哺乳时不会通过咳嗽或打喷嚏等情况传播病毒。最安全的选择是吸取乳汁，并让没有感染的人去喂乳儿。如果乳母执着地想亲自给乳儿哺乳，那务必在哺乳前洗净双手，并规范佩戴口罩，作好防范是很重要的。
下期我们将继续关注新冠又来袭时特殊人群的应对措施，期待精彩！您的合理用药需求，就是我们撰文的源动力！帮助他人，提升自我！