重症ARDS患者PEEP管理：俯卧位与V-V ECMO的影响
重症ARDS患者PEEP管理：俯卧位与V-V ECMO的影响
重度急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种严重的肺部疾病，常导致呼吸衰竭。在机械通气治疗中，呼气末正压（PEEP）的设置对改善患者预后至关重要。本文综述了重度ARDS患者的PEEP管理策略，重点讨论了俯卧位和体外膜肺氧合（V-V ECMO）对PEEP管理的影响。
PEEP在重度ARDS中的应用
PEEP的主要作用是改善氧合，促进肺泡复张并限制肺不张，从而减少通气不均匀性并可能预防呼吸机诱导的肺损伤（VILI）。然而，过度的PEEP可能导致肺泡过度膨胀和机械功率增加，对血流动力学产生不利影响，如降低静脉回流、增加肺血管阻力和减少心输出量。
评估和个性化PEEP策略
临床上评估个体化PEEP的方法较多，包括氧合、ΔP、PEEP、复张/充气比、计算机断层扫描、电阻抗断层扫描、超声等。然而，仅基于可复张性的PEEP管理可能无法为重度ARDS患者提供真正个性化的方法。需要一种更全面的方法，包括评估PEEP、治疗策略（俯卧位，极低潮气量的“超保护”通气）、气体交换和PTP之间的相互作用，以及考虑与血流动力学变量和液体需求相关的“生物学”成本。
临床意义
- 在没有“最佳”PEEP的情况下，中等水平的PEEP（10-15 cmH2O）可以提供肺保护，同时最大限度地减少血流动力学损害。
- 一旦PEEP设置，定期重新评估其对心肺功能的影响至关重要。
俯卧位与PEEP
俯卧位通过降低纵隔的压缩力来降低胸膜压力梯度，使局部呼气末和吸气末的胸膜压力PTP分布更加均匀，从而实现通气。此外，俯卧位通过肺复张增加EELV，这与PTP的均匀分布有关。这种通气分布和肺复张的均匀化减少了通气/灌注失调和分流，从而改善了PP期间ARDS患者的气体交换。
V-V ECMO与PEEP
在V-V ECMO治疗的严重ARDS患者中，“超保护”通气期间适度的PEEP水平（10-15 cmH2O）可以平衡肺保护和血流动力学稳定性。作为“肺休息”策略的一部分，中等水平的PEEP可能适用于该ARDS亚组，以最大限度地减少VILI，维持血流动力学稳定性，并优化呼吸道DO2。V-V ECMO期间PEEP的进一步个性化需要定期评估PEEP在心肺功能方面的获益和风险。
结论
在重度ARDS患者中，需要仔细评估PEEP在心肺功能方面的获益和风险。俯卧位的使用及其与PEEP的协同作用，以及V-V ECMO对PEEP管理的影响，都需要个体化评估和仔细的PEEP滴定，以优化呼吸机管理和改善患者结局。