食管最全组织学梳理
食管最全组织学梳理
食管从腔面向腔外按层次划分为黏膜层、黏膜下层、固有肌层和外膜。其中黏膜层包括上皮层，固有层和黏膜肌层。这里我们需要熟悉各层次的一些缩写意思。比如EP 和m1表示的是上皮层；MM和m3表示的是黏膜肌层，这些缩写的意思需要清楚记忆。
上皮=epithelium=EP
黏膜固有层=lamina propria mucosae=LPM
黏膜肌层=muscularis mucosae=MM
黏膜下层=submucosa =SM
固有肌层=muscularis propria=MP
外膜=adventitia=AD
上图是食管壁纵切的组织示意图。
最上方紫颜色区域是上皮层，由多层的鳞状上皮细胞组成，上皮层的最下方为基底膜，它将上皮层和固有层分隔开。固有层含有疏松结缔组织，有淋巴管和血管的分布。
固有层在靠近上皮的部分区域可呈指状突入上皮层，形成的结构叫乳头，乳头内的微血管就叫上皮乳头内毛细血管袢，即IPCL.
固有层下方是黏膜肌层，纵行走向，食管的黏膜肌层比较厚，不要误认为是固有肌层。
黏膜肌层下方为黏膜下层，含有丰富的疏松结缔组织，黏膜下层有时能看到食管的固有腺，食管固有腺是外分泌腺，通常位于黏膜下层浅层，靠近黏膜肌的下缘。
食管固有肌分为两层，内层是环行肌，外层是纵行肌。固有肌外面为外膜,是一层由疏松结缔组织构成的纤维膜，所以食管的病变比较容易扩散到纵膈。
上图是正常食管的黏膜层组织图。
上方是上皮层，中间是固有层，下面是黏膜肌层，最下面能看到少量的黏膜下层浅层组织。
上皮层跟固有层交界区域能看到乳头结构。固有层中红色区域是血管所在，血管里可见红细胞。越往下血管截面的管径就越粗大，放大内镜看到的血管基本都位于固有层，按位置可以划为三层，第一层位于固有层最顶端，也就是乳头内的毛细血管袢、第二层位于固有层浅层，基底膜的下方，叫做上皮下微血管网，第三层位于固有层较深的区域，叫做树枝状血管。固有层的淋巴管通常分布在固有层的深层，靠近黏膜肌层的区域，淋巴管内有时可以看到少量灰白色的物质，是淋巴液。HE切片下，不能单纯靠脉管内有无红细胞来判断是血管还是淋巴管，最稳妥的方式是用EVG弹性纤维染色方法显示及D2-40免疫组化来进行标记。食管的黏膜肌层比较厚（一般在300微米左右），千万不要误认为是固有肌层。
由于炎症或者某些其他的原因，食管的黏膜固有层内会出现异位复制的肌纤维，当这些肌纤维多且排列密集时，容易被误认为黏膜肌层！这种情况在BE中尤为常见（跟反流有关），BE的黏膜剥离标本经常能看到双层黏膜肌结构。如下图所示：
正常食管上皮由没有角化的复层鳞状上皮组成，什么叫角化呢？如果鳞状上皮没有了细胞核，就称作角化，比如皮肤的表层上皮，就是角化上皮，而没有角化的食管鳞状上皮细胞都保留着细胞核。食管上皮的层次感是很明显的，由深层到浅层大概可以划分三个区域。最下方叫基底区域，细胞较小，呈立方形，密集排列，基底区域最底下的一层细胞叫做基底层，所以在定义上，基底层只有一层。基底层的下方有一层膜状结构，这就是我们经常提到的基底膜，上皮层是没有血管的，上皮组织通过基底膜跟固有层发生物质交换。上皮层的中间区域叫棘细胞层，细胞呈多边形，细胞含有较丰富的糖原，所以在HE切片中胞浆发白；上皮表层由梭形的扁平细胞构成，糖原含量较少。棘细胞层有时会增厚，在光镜下表现为白色的光滑小结节，一般多见于老年人的食道，复方碘染色为深褐色的浓染。上皮层的生发层位基底区域，具有细胞分裂功能，细胞发生异形增生最先就是从这个位置开始的。
食管也有腺体分布，食管的腺体有两种，食管固有腺和食管贲门腺。它们分布的层次不同的，食管固有腺位于黏膜下层，食管贲门腺位于固有层。这种分布跟十二指肠类似，十二指肠固有层着小肠腺，黏膜下层有十二指肠固有腺，也叫布氏腺。
上图的黏膜下层能看到一团团管泡状的腺体结构，胞浆发白，这就是食管固有腺。食管固有腺可以分泌粘液，属于外分泌腺，它有导管结构，可以将黏液排至食管侧腔面。导管在黏膜下与食管固有腺相连，往上贯穿黏膜肌层、固有层、上皮层，开口在上皮层表面。
通过阿尔辛蓝及高铁双安双重染色，我们可以知道食管固有腺的黏液是酸性的，成份有唾液酸和硫酸。见下图：
食管固有腺导管由多层的矮柱状细胞构成，开口于食管上皮层的表面，导管周边通常可见看到较多的淋巴细胞聚集。从腔面往黏膜下方向，组成导管的细胞层数有递减的倾向。
下面这两张图显示的是食管固有腺导管在上皮表面的开口。左边图是使用戊二醛固定的食管鳞状上皮组织标本，这有三个明显的小凹陷，就是导管的开口。右边是在电镜下观察到的导管开口，像个黑色的洞口，固有腺的黏液就是从这个开口排出来，起到润滑腔面的作用。
食管还有一种腺体，食管贲门腺，为短分支管泡状，这种腺体位于黏膜固有层，也分泌黏液，主要是中性黏液，和少量的酸性黏液。食管贲门腺也是外分泌腺，通过类似胃小凹结构的导管将粘液排至食管腔面（见下图）。
现在拿到一个食管标本
初检：浸润到固有肌了吧，那么厚
上级：这不是黏膜肌么，固有肌会不会又薄了点
好的，翻书
黏膜层（Mucosa）
黏膜下层（Submucosa）
固有肌层（Muscularis propria）
食管固有肌层有内环层和外纵层
--食道的上1/3为骨骼肌
--中1/3既有骨骼肌又有平滑肌
--下1/3只有平滑肌
外膜层（Adventitia）
--只在食管胸部的极少部分及食管腹部被覆浆膜
--大部分被覆筋膜 因此食管为外膜层而不是浆膜层
黏膜层
上皮层
由未角化的复层鳞状上皮构成，由下至上依次为：
--基底层(Basal cell layer)：
有1-3层细胞，不超过鳞状层厚度的15%；缺乏糖原
有向上延伸的上皮乳头（一般不超过上皮厚度的2/3，食管远端靠近Z线的上皮乳头比食管上段更长）
Z线：鳞柱交界处
增殖活性增加时可在副基底层见有丝分裂
（基底层上界定义为细胞核之间的距离等同于其直径的水平）
--棘层：富于糖原 由下至上逐渐扁平
--表面细胞层
食管远端（胃食管交界处）出现腺黏膜：含数量不多的胃细胞及贲门型腺体
其他：黑色素细胞、Merkel细胞、内分泌细胞、上皮内淋巴细胞（IEL）、Langerhans细胞
固有层 (lamina propria)
含有脉管结构、散在分布的炎症细胞及黏液分泌性腺体（主要位于食管近端及远端）
与胃贲门型腺体相似，由分泌中性粘液的细胞组成
（起源说法不一：异位？正常组成成分？胚胎性残余？）
也可以与幽门腺相似，甚至可以表达MUC6；也可出现壁细胞、潘氏细胞等
这些腺体导管仅内衬单层粘液分泌细胞，可延伸至食管腔表面
（黏膜下腺的导管常衬覆鳞状上皮）
黏膜肌层
为纵行肌束
起自咽环状软骨远端增厚
注意：活检标本中勿将较厚的黏膜肌层误认为固有肌层
黏膜溃疡后，上皮和黏膜肌层均再生--形成双重黏膜肌层--Barrett食管特征之一
（Barrett食管的双重黏膜肌层）
黏膜下层
疏松结缔组织构成，含有血管、神经纤维（黏膜下神经丛）、淋巴管及黏膜下腺
黏膜下腺（Submucosal gland, SMG）：
--口咽部小唾液腺的延续，散在分布于整个食管
--主要位于食道的上1/3和下1/3
--由黏液细胞组成，伴或不伴少量浆液性成分，分泌酸性粘液和碳酸氢盐
--腺体导管周围出现炎症细胞是正常现象，勿将其认为炎症
--IHC：CK19、CK14、CK7、CK8/18阳，不同程度表达CK20
上图示食管SMG的正常结构
a:食管SMG位于粘膜下层，位于粘膜肌层(MM)和固有肌层(MP)之间，导管穿过粘膜肌层进入食管腔(25x)
b:小叶区域内的导管称为小叶内导管(ID)，远端部分为小叶外导管(ED) (50x)
c:SMG几乎由纯粘液腺(MA)组成，但偶尔也可观察到浆液腺(SA)。嗜酸细胞(ON)比浆液腺更常见(100倍)
黏膜下腺来源的肿瘤
各消化道器官组织学形态比较
Tips:黏膜下腺可作为区分胃和食管的标志
参考文献：
1.《病理医师实用组织学》第五版
2.《Lewin, Weinstein and Riddell's Gastrointestinal Pathology and its Clinical Implications 2 Volume set》
- Some observations on Barrett esophagus and associated dysplasia. PMID：30312881
4.Submucosal gland neoplasms of the esophagus: an update and review. PMID：32621256
5.https://www./course/histology-fundamentals/digestive-system/gi-tract/1401/overview---gi-histology