长效ESAs治疗肾性贫血中国专家共识（2024版）
长效ESAs治疗肾性贫血中国专家共识（2024版）
肾性贫血是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症，红细胞生成刺激剂（ESAs）是临床上治疗肾性贫血的常用药物。目前可供临床医师选择的有短效ESAs和长效ESAs。《长效ESAs治疗肾性贫血中国专家共识（2024版）》明确了长效ESAs的合理使用。结合药物在中国的获批情况，本文中的长效ESAs包括了3种药物，分别为达依泊汀α、一种持续性EPO受体激动剂（CERA）和培莫沙肽。
长效ESAs在肾性贫血中的应用
治疗对象
- 推荐长效ESAs用于治疗非透析依赖CKD患者合并的肾性贫血（1A）。
- 推荐长效ESAs用于治疗透析依赖CKD患者合并的肾性贫血（1A）。
- 建议对于短效ESAs低反应的肾性贫血患者，可使用长效ESAs进行治疗（2C）。
治疗时机
- 推荐长效ESAs治疗肾性贫血的起始治疗时机为血红蛋白（Hb）<100g/L（1C）。
- 推荐长效ESAs治疗肾性贫血时，Hb靶目标维持≥110g/L，但不超过130g/L（1A）。
- 此外，在使用长效ESAs治疗肾性贫血时，应通过全身系统检查排除引起贫血的其他疾病，如营养不良性贫血、出血性贫血、溶血性贫血及其他血液系统疾病，并尽可能纠正加重肾性贫血的其他因素，如慢性炎症、铁代谢紊乱以及造血原料不足等。
治疗方案
- 根据CKD患者治疗前Hb水平和临床情况决定长效ESAs的起始治疗剂量（1D）。
- 推荐对于ESAs初治的患者，达依泊汀α的起始剂量可给予固定剂量（20μg）或根据体重计算（0.45μg/kg），1次/周，皮下或静脉注射；CERA的起始剂量为0.6μg/kg，1次/2周，皮下或静脉注射；培莫沙肽的起始剂量为0.04mg/kg，1次/4周，皮下注射（1A）。
- 推荐对于正在使用短效ESAs治疗的患者，可根据目前短效ESAs的使用量按比例直接转换为长效ESAs（1A）。
- 建议根据长效ESAs初始治疗期间Hb水平的上升速度以及维持治疗期间Hb水平的稳定性进行个体化剂量调整，将Hb水平维持于110～120g/L，Hb的增长速度控制在每4周10～20g/L以内（2D）。
对于ESAs初治的肾性贫血患者的起始剂量、给药频率及给药方式可见表2。
药物 | 起始剂量 | 给药频率 | 给药方式 |
|---|---|---|---|
达依泊汀α | 20μg或0.45μg/kg | 1次/周 | 皮下或静脉注射 |
CERA | 0.6μg/kg | 1次/2周 | 皮下或静脉注射 |
培莫沙肽 | 0.04mg/kg | 1次/4周 | 皮下注射 |
表2 三种长效ESAs的起始剂量、给药频率及给药方式
对从短效ESAs转换到长效ESAs治疗的患者，起始剂量可根据转换前短效ESAs的使用剂量按照表3进行转换。此外，多项国际Ⅲ期临床研究中ESAs：达依泊汀α的转换率为200∶1。但一些前瞻性、观察性研究认为，维持250∶1～350∶1的转换率可能更有益于Hb水平的稳定上升，特别是对于短效ESAs使用量>5000IU/周的患者。
短效ESAs剂量（IU/周） | 达依泊汀α起始剂量（μg） | CERA起始剂量（μg/kg） | 培莫沙肽起始剂量（mg/kg） |
|---|---|---|---|
<5000 | 20 | 0.6 | 0.04 |
5000-10000 | 40 | 1.2 | 0.08 |
>10000 | 60 | 1.8 | 0.12 |
表3 短效ESAs转换为长效ESAs的起始剂量
大型队列研究已充分证实Hb上升速度过快和（或）水平过高均与CKD患者的不良预后密切相关，因此，在ESAs使用期间需密切监测Hb水平。建议每1～2周监测1次Hb，直至趋于稳定，随后每4周监测1次。并根据表4调整长效ESAs的剂量。
Hb水平 | 剂量调整 |
|---|---|
<100g/L | 增加25%-50% |
100-110g/L | 增加25% |
110-120g/L | 维持原剂量 |
120-130g/L | 减少25% |
>130g/L | 暂停用药 |
表4 调整长效Ess的剂量
备注：上调和下调可按照原剂量25%的比例进行调整，必要时可按照50%的比例进行调整。达依泊汀α可以按照阶梯剂量进行逐级调整，如10、20、30、40、50和60μg。*当Hb水平稳定后，达依泊汀α可由每周给药1次调整为每2周给药1次。CERA和达依泊汀α（非透析者）可由每2周给药1次调整为每4周给药1次，剂量是当前剂量的2倍。
此外，达依泊汀α和CERA静脉给药与皮下注射的生物利用度及疗效均相当。因此，临床上可根据患者的意愿和临床情况自由选择达依泊汀α和CERA的给药方式。而对于培莫沙肽，鉴于其自身药物性质，只能选择皮下注射。
铁剂使用
- 推荐在使用长效ESAs治疗前和治疗期间，定期检测SF、TSAT等铁代谢相关指标，至少每月检测1次，而对于贫血维持治疗阶段或Hb较为稳定的患者，至少每3个月检测1次（1C）。
- 在长效ESAs治疗期间，应维持SF 200
500μg/L，TSAT 20%50%（2B）。
特殊人群中的使用
- 在儿童、老年人群、肝功能不全、肾移植术后、肿瘤等特殊人群肾性贫血的治疗中，可考虑使用长效ESAs（2B）。
不良反应及处理
- 建议使用长效ESAs期间，应观察患者是否出现过敏、高血压、血栓栓塞及PRCA等不良反应，一经发现应予以积极治疗（1，未分级）。
- 血压升高是ESAs类药物使用过程中最常见的不良反应，现有循证医学证据不足以确定哪类ESAs在保持血压水平稳定方面更具有优势。因此，在使用长效ESAs治疗期间，应密切监测血压，必要时采用合适的饮食干预或降压药物来控制血压。对于血压难以控制的患者，建议减少ESAs用药剂量或暂停给药。
- 在临床实践中，使用长效ESAs时应密切监测Hb的水平，及时调整药物剂量，避免Hb升高过快引起心脑血管血栓栓塞事件发生。
- 使用长效ESAs类药物期间有极少数患者可出现超敏反应，包括过敏症、血管性水肿、支气管痉挛、皮疹以及荨麻疹；重度皮肤不良反应包括水疱、皮肤剥脱反应、多形性红斑、Stevens-Johnson综合征、中毒性表皮坏死松解症。一旦发生上述情况，应立即停止使用。
参考文献：中国非公立医院协会肾病透析专业委员会共识专家组. 长效红细胞生成刺激剂治疗肾性贫血中国专家共识（2024年版）[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(2): 146-157.