肾脏的隐形威胁！使用“拉唑”类药物，可能引发肾损害！
肾脏的隐形威胁！使用“拉唑”类药物，可能引发肾损害！
"拉唑"类药物是一类常用的质子泵抑制剂，广泛应用于胃酸相关疾病的治疗。然而，这类药物的使用并非没有风险。本文通过一个真实病例，揭示了"拉唑"类药物可能引发的肾损害问题，并结合多项权威研究数据，深入探讨了其肾脏毒性机制及预防措施。
老张是不久前接诊的一位患者，今年58岁，3个月前因反酸、嗳气就诊于当地医院，诊断为"反流性食管炎"，予口服艾司奥美拉唑（每天20毫克）治疗。
近一周以来，老张常感乏力、腰酸，到我院查血肌酐697μmol/L，尿液检查发现蛋白尿2+，尿糖3+，尿白蛋白/尿肌酐30.1mg/mmoL，尿液中红细胞和白细胞正常，血常规提示血红蛋白为 84.0g/L，血小板和白细胞数正常。
为进一步查清老张肾功能衰竭的原因，将其收治入肾内科病房，并进行了肾穿刺活检，最终确诊为"急性间质性肾炎，急性肾损伤"。根据病史和入院后做的有关检查，认为老张的"急性间质性肾炎"是因为应用艾司奥美拉唑所致。
经过积极治疗，老张的肾功能和贫血逐步好转并出院。
"拉唑"类药物有多种制剂，艾司奥美拉唑只是其中的一种，其他"拉唑"类药物还有兰索拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑和埃索美拉唑等，在医学上，把这类药物统称为质子泵抑制剂。
"拉唑"类药物可以减少胃酸分泌，故用于治疗许多与胃酸相关的疾病，例如胃炎、反流性食管炎、消化性溃疡病、非甾体类抗炎药相关性溃疡和幽门螺杆菌根除术等。很多人都曾用过"拉唑"类药物，也都觉得这类药物副作用不多，挺安全的，其实不然，"拉唑"类药物的毒副作用并不少，尤其是长期使用的情况下，不良反应更多。鉴于"拉唑"药物不合理应用情况较为普遍和副作用常被忽视，国家卫健委于2020年专门颁布了"质子泵抑制剂临床应用指导原则"。
拉唑"类药物的肾脏毒性，近年来越来越受到重视。拉唑"类药物可引起多种类型的肾脏疾病，包括急性间质性肾炎、急性肾损伤、慢性肾病和终末期肾病等。
2016年发表在肾脏病权威杂志《美国肾脏病杂志》上的一项研究中，通过对数万人的长期随访分析，发现无肾脏疾病的患者在使用"拉唑"类药物 5 年后，与同时期服用 H2 阻滞剂（"替丁"类抑制胃酸的药物）的患者相比，其肾功能下降的风险高 32%，出现新的慢性肾脏疾病的风险高 28%，发生急性肾损伤的风险也明显增加；服用质子泵抑制剂时间较长，以上风险越大。
与此类似，在另一项研究中，研究者对105305例刚开始用"拉唑"类药物者以及9578例刚开始用H2 阻滞剂者，平均随访2.7年，他们发现，相比于使用H2抑制剂患者，服用"拉唑"类药物者发生血肌酐升高、终末期肾病或急性肾损伤的风险都显著增加。
不过以上两个研究，都只能说明应用"拉唑"类药物与肾功能急性或慢性衰竭存在相关性，"拉唑"类药物是不是直接增加肾损伤的风险，还有待更严格的研究加以明确。但不管如何，严格掌握这类药物的使用适应症、避免滥用和长期使用，是我们必须遵守的原则。
"拉唑"类药物引起肾脏损害的类型中，以急、慢性间质性肾炎最为常见，肾组织中有许多炎症细胞浸润，导致肾脏组织破坏。"拉唑"类药物引起急性间质性肾炎的具体机制尚不完全清楚，可能的机制包括：
#1
有研究发现，长期使用"拉唑"类药物可能导致机体免疫系统异常激活，产生较多的抗体或激活淋巴细胞，诱发肾间质炎症反应。
#2
"拉唑"类药物的代谢产物可能对肾间质组织产生毒性作用。
#3
有的患者可能对"拉唑"类药物或其添加剂成份发生过敏反应，从而引起过敏性肾间质性肾炎。
不同"拉唑"类制剂所致急性肾脏损害的临床特征和预后可能有所不同。国内学者对美国食品和药物管理局不良事件报告系统的病例资料进行分析，以期了解不同"拉唑"类制剂相关急性肾损伤的发病时间、病死率和住院率等，共发现19 522 例与 "拉唑"类制剂相关的急性肾损伤，中年患者的占比多于老年患者，女性多于男性，与其他"拉唑"类药物相比，兰索拉唑似乎更易引起急性肾损伤。
急性肾损伤可在应用"拉唑"类药物后比较长时间后才发生，从用药到发生急性肾损伤的时间平均为446 天，雷贝拉唑最短为 9 天，埃索美拉唑最长为 1221天。
"拉唑"类药物相关的急性肾损伤患者的病死率为5.69%，死亡率最高的是雷贝拉唑（15.35%）。
该研究只是从一定范围内研究对象的观察中得出的结果，不同"拉唑"类药物的肾脏毒性大小究竟有无区别、有多少区别，都还有待于进一步的研究加以证实。
鉴于"拉唑"类药物的肾脏毒性作用以及其他副作用，医生和患者都应合理选择"拉唑"类药物的使用剂量和疗程，避免不必要的长期使用。对"拉唑"类药物过敏者，应避免使用此类制剂。长期使用"拉唑"类药物的患者应定期随访肾功能、电解质、血镁等。
本文作者：傅辰生，博士，主任医师，复旦大学附属华东医院肾内科副主任，担任中华医学会老年医学分会肾病学组委员、上海市医学会肾病委员会委员、上海市医院协会医院血液净化管理专业委员会青年委员等。参与多项国家级和市级课题研究，在国内外发表论文近20篇。