阿司匹林常见临床问题及处理

阿司匹林常见临床问题及处理

阿司匹林是一种常用的抗血小板药物，广泛应用于心血管疾病的预防和治疗。然而，在使用过程中，许多患者对如何正确服用阿司匹林存在诸多疑问。本文将详细解答阿司匹林在临床使用中的一些常见问题，帮助患者更好地理解和使用这种药物。

阿司匹林的服用频率

阿司匹林用于血栓性疾病预防和治疗时，通常为每日服用1次。这是因为阿司匹林在血浆中的半衰期虽然只有15～20分钟，但由于其不可逆地阻断血小板的COX酶（血小板无细胞核，不能重新合成COX酶），因此其抑制作用会持续整个血小板的生命周期（大约10天）。当80%以上的血小板功能受到抑制时，就可以有效预防血栓事件的发生。此后，每天循环中约有10%的血小板更新，因此每天服用一次以抑制新生成的、有功能的血小板。

最佳服用时间

关于阿司匹林的最佳服用时间，目前没有定论。心血管系统的多种生理活动均表现为昼夜节律，研究发现心血管事件高发时段为6：00—12：00点，清晨血小板更活跃。肠溶或缓释阿司匹林口服后需3～4小时达到血药高峰，如每天上午服药不能对事件高发时段提供最佳保护，而睡前服用阿司匹林可以更好地抑制清晨血小板功能。但是，没有随机临床对照研究证实睡前服用阿司匹林可以更多减少心血管病事件。并且阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集作用是持续性的，不必过分强调固定某一时辰服药。

餐前餐后服用

目前临床常用的阿司匹林为肠溶或肠溶缓释剂型，外有一层耐酸的包衣，保护它通过胃内酸性环境不被溶解，到达小肠碱性环境缓慢释放吸收，以减少胃肠道不良反应。如果在饭中或饭后服用，肠溶阿司匹林会与食物中碱性物质混合，延长胃内停留时间，释放阿司匹林并增加胃肠道不良反应的风险。因此，建议阿司匹林肠溶或缓释片最好空腹服用。

肠溶片与平片的服用时间

阿司匹林导致胃肠道损伤主要有两个原因：一是抑制COX，减少前列腺素生成，削弱了前列腺素对胃肠道的保护作用；二是阿司匹林直接作用于胃壁内，与胃上皮细胞直接接触造成损伤。因此，阿司匹林平片需要在饭后服用以降低不良反应并提高耐受性。而肠溶或肠溶缓释剂型因具有抗酸包衣，降低了对胃黏膜的直接刺激作用，从而减少对胃黏膜的损伤和刺激作用，减少胃肠道不良反应的发生。空腹服用有利于药物吸收、提高生物利用度。

中国人与欧美的用量差异

目前，没有证据显示中国人阿司匹林剂量与国外不同，包括一级预防和二级预防人群。在中国人进行的冠心病和卒中研究中也采用了国外相同的剂量。长期维持治疗的剂量范围大多为75～100毫克/天。但是，在某些特殊人群可考虑个体化选择剂量，如高龄。

偶尔忘记服用

单次服用小剂量阿司匹林已足以抑制体内现存血小板活性，同时体内每天约有10%～15%的新生血小板，故需每天服用阿司匹林以保证新生血小板功能受到抑制。因此，偶尔一次忘记服用阿司匹林，体内仅15%的血小板具有活性，对于抗栓作用影响不大；然而，若连续漏服将会导致血栓风险增加。所以，偶尔忘记服用一次阿司匹林不会影响其疗效，尽量在下一次服药时间服用常规剂量阿司匹林即可，而不需要在下一次服药加倍剂量，过量服用阿司匹林不良反应会增加。

突然停用的风险

长期服用阿司匹林的患者，如因某种原因（如手术、拔牙、出现出血或过敏、不遵医嘱等）突然停药，会使心血管事件风险增加，尤其是血栓风险高的二级预防患者。研究表明，停用阿司匹林10～30天与患者心血管事件危险增加有关，停用阿司匹林是患者30天内死亡的独立危险因素。围手术期停用阿司匹林也可导致急性血栓事件增加。因此，长期服用阿司匹林者因为任何原因停药均应十分慎重，在医生指导下采取相应措施。

增加不良反应的药物

增加阿司匹林胃肠黏膜损伤和出血风险的药物，主要包括：

• 其他非甾体抗炎药（NSAIDs）
• 其他抗栓药
• 皮质类固醇激素等

NSAIDs和低剂量阿司匹林联合时上消化道不良事件（包括消化不良、症状性或复杂性溃疡、严重溃疡并发症如胃出血或穿孔）发生风险增加2～4倍。阿司匹林与其他抗血小板及抗凝药物合用可使出血，包括颅内和颅外出血，尤其消化道出血的风险显著增加。

与口服抗凝药物的联合使用

在某些情况下，阿司匹林可以与口服抗凝药物联合使用。最常见的是患者同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗的适应证。例如：

• 静脉血栓栓塞性疾病
• 人工瓣膜置换术后
• 心瓣膜病房颤和中高危非瓣膜病房颤同时合并动脉粥样硬化疾病，尤其是ACS和/或植入冠状动脉内支架的患者

联合治疗可导致出血风险明显增加，临床医师应仔细权衡风险与获益，慎重做出决策。

服用口服抗凝药物时的注意事项

首先，评估联合抗凝治疗的必要性。阿司匹林联合抗凝治疗可增加出血不良反应。用药期间应该将抗凝药物和阿司匹林调整到最低有效剂量，如与华法林联合时，国际标准化比值（INR）应控制在2.0～2.5；阿司匹林的剂量不要超过100毫克/天。同时，注重预防和监测出血不良反应，胃肠道出血高危人群可预防性给予抑酸药物等。

NSAIDs类药物与阿司匹林的相互作用

目前，临床应用的NSAIDs有非选择性COX抑制剂和选择性COX－2抑制剂两类。NSAIDs与阿司匹林联合应用可能导致两方面的问题：抗血小板疗效受影响；胃肠道不良反应增加。

非选择性COX抑制剂同时抑制COX－1和COX－2，几乎所有非选择性NSAIDs均可抑制血小板聚集，使出血时间延长。但是除阿司匹林外，其他NSAIDs对血小板的抑制作用较弱且都是可逆的。但某些非选择性NSAIDs（如布洛芬等），因与阿司匹林共同作用于COX－1结合位点，产生竞争抑制，而影响阿司匹林抗血小板效应。间隔给药时间>5小时，可能减小其相互作用。

选择性COX－2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布、依托昔布、伐地昔布等）对COX－1无作用，在抗炎症反应的同时不抑制胃肠黏膜中起保护作用的前列腺素的合成，胃肠道不良反应明显减轻。但由于选择性COX－2抑制剂抑制PGI2却不抑制TXA2的产生，可能导致血栓栓塞事件危险增加。选择性COX－2与阿司匹林合用可能会减少阿司匹林的心血管获益。

服用NSAIDs类药物可以使心血管病事件风险明显增加，用药1周即可出现，长期用药风险更高，且与剂量相关。不同类型NSAIDs相关风险是否有差别还不十分清楚。NSAIDs与阿司匹林在导致消化道不良反应方面有协同效应，尤其是非选择性COX抑制剂。因此，心血管疾病患者需慎重选择NSAIDs。

PPI对阿司匹林的影响

联用PPI不会影响肠溶阿司匹林的释放与安全性。PPI与药物相互作用的机制包括两个方面：一方面，由于PPI可以抑制胃酸分泌，使胃内pH值发生改变，而影响药物吸收；另一方面，PPI主要通过肝细胞色素P450（CYP450）代谢，因而能影响经CYP450代谢的药物。PPI对阿司匹林的影响主要与前者相关。PPI使胃内pH值明显升高至4左右，仍为酸性环境，肠溶阿司匹林具有的抗酸包衣阻止了阿司匹林在胃内释放，使其大部分仍然只在碱性环境的小肠内释放，因此，联用PPI不会影响肠溶阿司匹林的释放与安全性。在胃肠道不良反应高危患者中应该预防性使用PPI治疗。

如何避免药物相互作用

严格把握阿司匹林与其他药物联合应用的适应证。尽量避免与相互作用药物的联合应用，如其他水杨酸类、抗凝药、磺脲类降糖药、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤、糖皮质激素、碱性药物如碳酸氢钠等同服，必要时可延长给药间隔，以尽量减少其直接的相互作用。

任何一种NSAIDs联合应用阿司匹林，均明显增加溃疡并发症的风险，建议预防性应用胃黏膜保护剂。

不同剂型的选择

非肠溶剂型（平片或者泡腾片）在胃内即溶解，吸收快，对胃黏膜有刺激作用，适用于急性期首剂负荷，或者作为解热镇痛药物短期使用。

肠溶剂型：由于不在胃内酸性环境溶解，可降低对胃直接刺激作用。但起效较平片慢。

肠溶缓释剂型：肠道内缓慢释放、缓慢吸收，提高生物利用度，减少胃肠刺激，血药浓度更趋平稳，进一步降低胃肠道不良反应。