全面了解肱骨外科颈骨折：分型与治疗方法
全面了解肱骨外科颈骨折：分型与治疗方法
肱骨外科颈骨折是骨科常见疾病，多发于老年骨质疏松人群，主要由间接暴力所致。流行病学调查显示，肱骨外科颈骨折占全身骨折的4%，占肩部骨折的26%。常表现为骨折处肿胀、疼痛以及活动受限、广泛皮下瘀斑等，若不得到及时治疗，将严重影响患者生活质量。
定义及解剖
肱骨外科颈骨折是指发生在肱骨解剖颈下2~3cm处的骨折。具体解剖结构如下：
- Greater tubercle: 肱骨大结节
- Lesser tubercle: 肱骨小结节
- Anatomical neck: 解剖颈
- Surgical neck: 外科颈
- Head: 肱骨头
分型
根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为：
- 裂纹骨折：骨折多无移位
- 嵌插骨折：断端相互嵌插
- 内收型骨折：断端外侧分离而内侧嵌插, 向外侧突起成角
- 外展型骨折：断端外侧嵌插而内侧分离, 多向前内侧突起成角。有时远端向内侧移位, 常伴有肱骨大结节撕脱骨折
- 合并肩关节脱位：（较少见）多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位，暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折
Neer依据骨折块的数量提出的四部分骨折分类法：
1～4块主要骨折块：①肱骨头；②大结节；③小结节；④骨干或外科颈。骨折移位标准：移位≥1cm，成角≥45°。
- 解剖颈上方的肱骨头
- 小结节
- 大结节
- 肱骨干
1）一部分骨折：无移位
2）二部分骨折：单纯的外科颈骨折伴或不伴肱骨头脱位
3）三部分骨折：外科颈骨折同时有大结节或小结节骨折，伴或不伴肱骨头脱位
4）四部分骨折：外科颈骨折同时有大结节和小结节骨折，伴或不伴肱骨头脱位
影像学检查
X线片：
- 肩胛骨前后位
- 腋窝位
- 另一种腋窝位
- 肩胛骨侧位
CT及三维重建：
右侧肱骨外科颈合并肱骨大结节骨折，NeerⅢ型
治疗
- 手法复位
- ①外展型骨折
- ②内收型骨折
- 闭合复位经皮螺纹克氏针固定
操作步骤：
整复骨折后在C型臂X线机透视下观察复位情况，复位满意后，在助手维持牵引状况下，于三角肌止点处与肱骨干轴线成角 20°~30°逆行置入3枚直径 2.5mm末端带有螺纹的克氏针（进针点切勿过低，以免误伤桡神经）至肱骨头中心再到到达软骨下骨。检查克氏针固定的稳定程度，固定满意后将针尾剪断并埋于皮下。
评价：
对软组织损伤小，固定相对稳定，可早期进行肩关节功能锻炼，术后肩部功能恢复快，能有效防止肩关节僵硬等并发症的发生。
术中正位、腋位透视观察穿针情况
术前及拔钉后（术后6个月）X线片
- 闭合复位髓内钉
操作步骤：
全身麻醉，取坐沙滩椅位。从肩峰前外侧纵形切开皮肤，切口３～4ｃｍ，通过三角肌前外侧和中间肌纤维间隙平面向下延长，在冈上肌大结节的止点和肱二头肌内侧后方1ｃｍ处切开冈上肌腱，依照肌纤维方向纵形切开２ｃｍ，用拉钩暴露好肱骨头，确定进钉点，定位杆位置和方向，通过Ｘ线确定，顺定位杆扩开肱骨头后复位，髓内钉进入软骨 ２～３ｍｍ后透视。若骨折复位良好，插入髓内钉，对于中段骨折选择长钉，否则选择短钉固定。
评价：
减少了二次创伤导致的血运破坏，切口小，软组织剥离少，有效降低骨折不愈合、延迟愈合和肱骨头坏死等并发症的发生率，操作简单，创伤小，微创。但对于肱骨头劈裂骨折、合并肩关节脱位者，前者由于交锁内钉进针困难，后者由于关节复位困难，肩袖难以修复，需行锁定钢板内固定术。
- 切开复位锁定钢板
操作步骤：
全身麻醉，取坐沙滩椅位。选择三角肌前侧入路或者肱骨前外侧切口入路，切开皮肤，皮下组织，沿三角肌、胸大肌沟或者肱桡肌间隙清除血肿，骨折复位后，根据术中情况选择合适的锁定钢板在肱骨干前外侧予以固定，并在远端和近端各放置螺钉３枚进行内固定。
评价：
可在直视下进行骨折复位，安装钢板，并使用螺钉加以固定。该术式对患者造成的创伤较大，对该骨折处血运破坏较大，不利于骨折愈合，易引发骨折延迟愈合、切口感染等并发症。
手术入路：
①三角肌外束劈开微创入路：近端切口显露肱骨大结节和肱骨头，远端切口显露肱骨干和接骨板的远端。术中通过内旋和外旋前臂，可以在有限的切口内更多地显露上述解剖结构。
手术切口外观大体照
②胸大肌三角肌间隙入路（经典）：显露范围广；对外后侧显露较差；损伤较大。
手术切口外观大体照
③改良肩关节前侧入路：取喙突位置向外侧延伸至上臂中线处，下行至三角肌转子水平作一切口。该入路可有效避免切断锁骨附着点及游离三角肌前缘，利于保护胸肩峰动脉不受损伤; 此外，该入路偏向外侧，可更好地暴露肱骨外侧壁，更易于植入钛板，同时避免游离腋神经。
参考文献：
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