RAAS抑制剂最易引起高钾血症！中国港澳粤学者共识

RAAS抑制剂最易引起高钾血症！中国港澳粤学者共识

高钾血症是一种常见的电解质紊乱疾病，可导致肌肉功能受损和心肌兴奋性异常，严重时可引发致命性心律失常和心源性猝死。近日，中国港澳粤学者就高钾血症的管理发表了共识声明，为临床医生提供了详细的管理建议。

高钾血症有损肌肉功能和心肌兴奋性，并可能导致致命性心律失常和心原性猝死，而有研究显示，全球高钾血症的患病率为6%7%，亚洲为7%10%，其患病率约是欧洲（5.9%）和北美（5.0%）的两倍。

为了更好管理高钾血症，声明组织多学科专家，梳理已发表文献，制定了25项共识声明，涵盖了高钾血症危险因素和易感人群的风险分层、高危人群的预防、心肾疾病高危人群高钾血症的纠正。

声明1：慢性肾脏病、心衰和糖尿病是高钾血症的重要危险因素

慢性肾脏病、心力衰竭和糖尿病三者虽为不同疾病，但其潜在导致包括高钾血症等合并症的病理生理途径相似。

高钾血症最多波及人群就是这三类患者，比如ASIAN-HF研究对亚洲11个国家或地区心衰患者的高钾血症进行了探究，结果显示，整体心衰患者高钾血症患病率为7%，中国大陆地区为5%~10%。

图1 不同疾病患者高钾血症（血清钾>5.0 mmol/L）的汇总患病率

声明2：与高钾血症相关的常见药物包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、保钾利尿剂、非甾体抗炎药、β受体阻滞剂和甲氧苄氨嘧啶

这些药物主要通过抑制肾小球旁细胞释放肾素、抑制肾上腺释放醛固酮或阻断肾集合管上皮钠通道，潜在增加高钾血症风险。

高钾血症多波及接受RAAS抑制剂治疗的患者，比如中国香港进行的一项回顾性研究显示，接受RAAS抑制剂的患者高钾血症的患病率较高（28%）。

FIDELIO-DKD试验显示，盐皮质激素受体拮抗剂是高钾血症的独立危险因素；中位随访2.6年期间，接受治疗的慢性肾脏病和2型糖尿病患者中有21.4%合并高钾血症，而安慰剂组为9.2%。

声明3：高钾血症是慢性肾脏病、心衰或糖尿病患者适宜使用RAAS抑制剂的障碍之一

声明4：由于治疗相关性高钾血症导致的中断RAAS抑制剂治疗，又会增加不良心肾结局、疾病进展和死亡风险

声明5：在慢性肾脏病、心衰或糖尿病患者合并轻至中度高钾血症时，应尽可能继续使用RAAS抑制剂以获得心肾益处。（血清钾水平5.05.4 mmol/L、5.55.9 mmol/L、≥6.0 mmol/L分别为轻、中、重度高钾血症）

声明6：慢性肾脏病、心衰或糖尿病等高危患者启动和上调RAAS抑制剂治疗，应在1~2周内检测血清钾水平

声明7：接受RAAS抑制剂治疗的高危患者，应定期监测血钾水平

声明8：对于合并多种风险因素的患者，应考虑频繁监测血钾水平，比如基线存在轻度高钾血症，同时使用可升高血钾的药物以及那些接受间歇性血液透析治疗的患者

声明9：在减量或中断RAAS抑制剂治疗前，对于既往有高钾血症病史的高危患者，可考虑预防措施，比如低钾饮食、避免摄入含钾代盐、避免使用升高血钾的药物、使用钾结合剂

榴莲、香蕉、猕猴桃、柑桔、番石榴、油桃、柚子，草莓和桃子；莲藕、南瓜、枸杞叶和菠菜；代盐、豆类、豆制品、糖浆、坚果、乳制品、干果和全谷物食品，以上均为钾含量较为丰富的食物。

梨、蓝莓、苹果；菜豆、甜瓜、西葫芦、甘蓝、白菜、豆芽和花椰菜；米饭、面条、意大利面和非全谷物面包，均为低钾食物。

声明10：调整饮食，如改为低钾饮食、避免含钾代盐，均可作为高危患者高钾血症的非药物预防措施

声明11：治疗明显代谢性酸中毒，以降低高钾血症风险

声明12：对于有RAAS抑制剂诱导高钾血症病史的患者，可使用经批准的口服钾结合剂（如环硅酸锆钠、帕替罗莫）作为预防措施

声明13：启动治疗前应排除假性高钾血症。假性高钾血症，即是指血清钾升高而血浆钾正常，与慢性肾脏病分期≥3期、实验室处理时间延迟有关

声明14：治疗急性高钾血症应以严重程度（血钾水平）与心电图变化为指引

声明15：急性高钾血症治疗，应循序渐进，稳定心肌细胞膜、促进钾再分布和排出体外

注：：血清钾在5.5–5.9 mmol/L时，心电图异常改变（如心律失常、QRS延长、ST/T波改变等）；†：除了血液动力学不稳定或心脏骤停的患者外，葡萄糖酸钙优于氯化钙；‡ ：可用于代谢性酸中毒患者；¶：考虑降低低血糖风险；§：可考虑应用新型口服钾结合剂帕特罗默和环硅酸锆钠；如无，聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙可作为轻至中度高钾血症的短期治疗选择。

图2 急性高钾血症建议治疗方案

声明16：静脉补钙治疗仅适用于有明显心电图改变的高钾血症患者

声明17：除了血流动力学不稳定或心脏骤停患者外，葡萄糖酸钙优于氯化钙（葡萄糖酸钙外渗时组织坏死风险低）

声明18：静脉给予胰岛素/葡萄糖是有效的转移细胞内血清钾的手段

声明19：高钾血症合并代谢性酸中毒患者可考虑静脉加用碳酸氢钠

声明20：低血糖高危患者可考虑加用雾化沙丁胺醇用于钾的再分配

声明21：高钾血症治疗中常规使用聚苯乙烯磺酸钠，尤其治疗时间延长时，是不可取的。（聚苯乙烯磺酸钠存在潜在危害，且疗效有限）

声明22：新型口服钾结合剂帕特罗默和环硅酸锆钠均可考虑使用；环硅酸锆钠的胃肠道不适风险要较聚苯乙烯磺酸钠低得多；如无新型口服钾结合剂，聚苯乙烯磺酸钠/聚苯乙烯磺酸钙可作为轻至中度高钾血症的短期治疗选择

声明23：高钾血症患者可考虑使用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂以促进钾的排出。（袢利尿剂或噻嗪类利尿剂可用于治疗伴发的血高容量血或高血压）

声明24：对于严重高钾血症患者(特别是5期CKD患者)或药物治疗效果不理想患者，可以考虑血液透析

声明25：对于急性高钾血症患者，在给予降低血钾治疗2~4小时后重新评估血清钾水平（以便观察是否为正常血钾水平，即血清钾<5.0 mmol/L）

传统的钾结合树脂可用于治疗高钾血症，但不好的味道和胃肠道作用等限制了其长期使用。

最近证据表明，新型口服钾结合剂帕特罗默和环硅酸锆钠)具有快速起效和改善胃肠道耐受性，是急性和慢性高钾血症的替代治疗选择。

来源：Yap DYH, Ma RCW, Wong ECK, et al. Consensus statement on the management of hyperkalaemia-An Asia-Pacific perspective. Nephrology (Carlton). 2024 Feb 25.