医疗科普||一个易被误诊的疾病——纤维肌痛
医疗科普||一个易被误诊的疾病——纤维肌痛
纤维肌痛是一种常见的慢性肌肉骨骼疼痛综合征，其特征为广泛性慢性肌肉骨骼疼痛、特定部位痛觉过敏和心身症状。这种疾病在人群中的平均发病率为2.7%，女性患者人数为男性的3~10倍。本文将从疼痛、诊断标准、鉴别诊断和治疗方法等方面，全面介绍这种易被误诊的疾病。
疼痛
是一个促使我们去医院的最常见的症状
从头到脚
几乎任何一个部位都可能出现
这样或那样的疼痛
感冒了，头痛
受凉了，肚子痛
扎伤了，肉痛
磕着了，骨头痛
甚至“莫名其妙”全身痛
疼痛几乎伴随着我们的一生，可能是身体上的，也可能是精神上的，就像歌曲里唱的“有谁知道我心痛”。在文学和艺术作品中，无论是小说、影视还是音乐，能够把人类的痛苦淋漓尽致地表现出来的作品最能触动灵魂。从医学角度来看，疼痛是一种令人不快的体验，极度的疼痛也让人“灵魂出窍”。
疼痛是很多病症的伴随症状，是每个人一生中体验最早、最频繁的一种感受，往往也最容易被人忽略，尤其像纤维肌痛这样无器质性损害的疼痛，觉得忍忍就过了~而人们对疼痛的忍耐，往往也会耽误疾病的最佳诊疗时机，导致越发严重。
什么是纤维肌痛？
纤维肌痛（fibromyalgia, FM）是国内报道相对不多的一种慢性肌肉骨骼疼痛综合征，其发病机制及病理生理学过程尚未完全阐明。其特征为广泛性慢性肌肉骨骼疼痛、特定部位痛觉过敏和心身症状，如疲劳、睡眠障碍、焦虑、抑郁、认知功能障碍、头痛和胃肠道功能障碍。
纤维肌痛（FM）其实很常见，人群的平均发病率为2.7%，女性多发，女性患者人数为男性的3~10倍。新冠病毒感染后，很多人感到东痛西痛，化验又查不出什么异常，也可归类为纤维肌痛。
病因尚不明确，许多躯体和/或情绪应激均可触发或加重症状。
其他症状：患者还可能有多种疼痛症状，包括腹部和胸壁疼痛，肠易激综合征，间质性膀胱炎、膀胱疼痛综合征的盆腔痛、尿频、尿急等症状。
纤维肌痛的诊断标准
同时满足以下四个条件即可被诊断为纤维肌痛
● 全身性疼痛，5个区域中至少4个区域存在疼痛。
● 弥漫性疼痛指数(WPI) ≥7分且症状严重度评分(SSS) ≥5分，或弥漫性疼痛指数4-6分且症状严重度评分≥9分。
● 至少3个月内出现类似程度的症状。
● 纤维肌痛的诊断并不影响其他疾病的诊断，不排除存在其他重要的临床疾病。
注释：
- WPI是指过去1周内身体出现疼痛的部位数量，每个部位算1分，总分为0-19。
- SSS是指过去1周内疲劳、睡醒后萎靡不振和认知障碍的分数以及患者过去6个月内出现头痛、下腹部疼痛和抑郁的总分，总分为0-12。
无＝0分；
轻微、间断＝1分；
中等、经常存在＝2分；
重度、持续、影响生活＝3分。
头痛：0-1分；
下腹部疼痛0-1分；
抑郁0-1分。
鉴别诊断：
全身到处都疼的疾病，亦称“弥漫广泛疼痛”，但并不仅限于纤维肌痛，还需要与以下疾病进行鉴别~
MPS主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，分布于其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致的单个或多个区域疼痛，其痛点较为固定，按压时，一触即发，产生剧痛，并向肢体远端传导。
肌筋膜疼痛综合征（MPS）
MPS主要是肌肉和筋膜因无菌性炎症而产生粘连，分布于其间的感觉神经受到炎症环境中致痛物质的刺激及炎性水肿组织的压迫而导致的单个或多个区域疼痛，其痛点较为固定，按压时，一触即发，产生剧痛，并向肢体远端传导。
慢性疲劳综合征（CFS）
PMR多见于50岁以上人群，常表现为颈、肩胛带/骨盆带肌疼痛、晨僵、活动明显受限，红细胞沉降率明显升高，对中、小剂量糖皮质激素治疗反应良好。半数以上患者有全身症状如疲倦、低热和体重减轻并可能是首发症状。
风湿性多肌痛（PMR）
PM是各种原因引起的骨骼肌群的间质性炎性改变和肌纤维变性为特征的综合征。主要表现为受累骨骼肌无力，继之产生肌肉萎缩。如病变局限于肌肉则称为PM，病变同时累及皮肤称为皮肌炎（DM）。
多发性肌炎（PM）
纤维肌痛的治疗
发病机制和病情维持的多个组成部分意味着纤维肌痛需要包含药物与非药物治疗在内的多模式综合护理方法。
● 药物治疗
从前，药物治疗是常用选择。然而，随着纤维肌痛领域的逐渐发展，我们对纤维肌痛的认知在不断的被刷新，现在医学界普遍认为仅靠药物治疗，其带来的效果是有限的。于是，其他方法逐渐被实验、提出、验证，最终成为纤维肌痛疗护不可或缺的部分。
如今，多国纤维肌痛指南中均把“非药物治疗”列为纤维肌痛治疗的基础和重要组成部分。其中，2016年EULAR修订的纤维肌痛管理建议明确中指出，纤维肌痛最初管理应集中在非药物治疗。如果非药物治疗效果不理想，可尝试个体化治疗，包括药物治疗、心理治疗和多元康复计划等。
目前在全球范围内治疗纤维肌痛的药物相对较少，常用药物包括：阿米替林、环苯扎林、普瑞巴林、度洛西丁、米那普仑、哌替比索、加巴喷丁等，另外还有一些中药方剂。
而由患者教育、物理治疗、心理干预、饮食疗法等组成的非药物综合疗护方法不可谓不重要。
● 非药物治疗
患者教育：
就纤维肌痛而言，纤维肌痛患者需要非常专业的疾病管理知识以及精确的就医信息，而专业的患者教育所传递给患者的相关知识并不是随便一搜就能学来的，尤其对纤维肌痛这样认知度较低的疾病，甚至用搜索引擎也无法获取足够多、足够专业的知识。
无论是在确诊前还是确诊后的治疗阶段，纤维肌痛的患者教育都十分重要。
患者教育的最终目的是建立我们正确的认知，建立正确行动的信念以及驱动正确的日常行为。纤维肌痛是一项需要长期护理的疾病，我们患者对于纤维肌痛的认识越全面，并付诸于行动，那么越能降低疾病对生活的影响。而错误的认识，不仅不利于病情的控制，还会严重影响生活质量，因此，多接受纤维肌痛相关的健康教育，具有重要的现实意义。
物理治疗：
物理治疗分为两大种类，一种是以手法训练和功能治疗为主的运动疗法。另外一种是运用各不同的物理因子（光、声、热、冷、磁、电、水等）的理疗方法。其中运动疗法在纤维肌痛的治疗中备受推崇，研究表明，许多纤维肌痛患者通过锻炼和肌肉强化得到明显改善。
不论病痛较重还是较轻，锻炼都很重要，但在刚开始锻炼时，疼痛可能加剧。制订锻炼计划必须从低强度开始，然后逐渐加量。不妨从每天锻炼15分钟开始，然后每过1周就增加5分钟，直至达到每天锻炼30分钟。锻炼强度应当逐渐增加至中等强度，或达到最大心率的75％。但在开始锻炼计划之前，请务必咨询你的医生，尤其是没有锻炼习惯的患者，还可以考虑借助物理治疗师的帮助。
心理干预：
关于非药物疗法的具体措施，一项比较纤维肌痛的药物与非药物疗法效果的荟萃分析指出：一般来说，运动和心理干预方法在非药物疗法中具有最大的疗效，但两者都需要根据患者具体情况进行个性化安排。
同样，心理干预方法在《中国纤维肌痛康复指南（2021）》中得到推荐，文章指出：
·推荐具有抑郁、焦虑症状的患者进行认知行为治疗 。
·建议正念治疗作为纤维肌痛的辅助治疗。
饮食疗法：
既往研究认为食物成分（如氧化脂质）、迷走神经激活、微生物群变化、氧化应激以及美味高能量食物可能与神经可塑性不良相关。考虑到纤维肌痛和代谢失调等之间的联系，相应的饮食干预策略值得深思。
纤维肌痛不被认为是一种自身免疫性疾病，但炎性细胞因子也可能与触发或增加纤维肌痛症状有关。国外有关研究在纤维肌痛患者中发现了氧化应激增加（丙二醛、晚期糖基化终产物）和抗氧化酶超氧化物歧化酶水平降低的标志物。
还一些研究表明，饮食改变是有效的，对疼痛有积极的影响。一些纤维肌痛患者缺乏减少神经炎症和增强肌力的营养素。患者的疼痛和功能障碍随着低热量饮食、素食饮食或低发酵低聚糖、双糖、单糖和多元醇（FODMAPs）饮食等各种饮食的加入而改善。饮食改变对一些患者确实有积极的影响，如生活质量、睡眠质量、焦虑、抑郁和炎症生物标志物的改变也显示了这些干预措施的效果。